发布时间 : 星期三 文章致命性心律失常的急诊治疗更新完毕开始阅读fd76fe533c1ec5da50e27084
致命性心律失常的急诊治疗
致命性心律失常又称恶性心律失常，它是根据严重心律失常的程度及性质分类的一类心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此应当高度重视，早期识别，一经发现必须给予及时而恰当的紧急处理。在致命性心律失常中占90％的是室性心律失常，如持续性室速和室颤，多可引起严重血流动力学后果，这些病人多有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等），无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。其它导致致命的严重缓慢性心律失常如窦性停搏（>3～5秒）、严重的II度以上房室阻滞心室率慢于40次/分、严重的室内传导阻滞，如三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS>140ms）和心室停搏约占10%。本文将就恶性心律失常急诊治疗方面尤其是室性心律失常的有关问题进行论述。
1 严重室性心律失常目前情况
室速指来自心室的异位激动，频率在100～220次之间，QRS综合波宽大畸形，伴有或不伴有血液动力学改变，可以转为室颤和发生心脏性猝死。最常见的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣传性疾病。室速、室颤的发生机制仍然不完全清楚，目前认为最主要的机制是自律性升高或者折返运动，其中早期后除极（EAD）和晚期后除极（DAD），是最主要的细胞电生理机制。
因为室性心动过速的QRS综合波是宽大畸形的，因此在诊断室速时首先要进行宽QRS综合波诊断和鉴别诊断。宽QRS波可以是室性心动过速，也可以是预激综合症引起的旁路下传的房室折返性心动过速，也可以是房室结下传的室上性心动过速伴室内差异性传导而引起的宽QRS综合波。
室速发生时如果血液动力学尚稳定，处理一般可先用药物复律，其中应用最多的是静注胺碘酮或者利多卡因。如果室速药物处理效果不好，且伴有血压下降者应积极电复律。室颤的处理是心律失常的最急诊的处理之一，室颤一旦发生，立即体外电除颤。如发生心脏骤停，则按心脏骤停常规处理。室速、室颤的预防就是积极的防治其基础心脏疾病。
70年代以来，人们一直设想以新的、作用很强的抗心律失常药物来抑制有潜在致命危险的室性心律失常，希望能减少急性心肌梗死后心脏性死亡和猝死的危险，以提高冠心病、心肌梗死患者的存活率。但1989年心律失常抑制试验(CARDIAC Arrhyrhmia Suppresion Test, CAST)及1992年CAST-Ⅱ的研究报告，其结果与预计的大相径庭，出乎意料之外。CAST试验是多中心随机安慰剂对照研究（2309人），对象是心肌梗死后6天至多年，动态心电图室性早搏>5次/分，临床无症状或仅有轻微症状者，应用能有抑制室性心律失常的Ic类药物氟卡胺或恩卡尼，原计划从1987年6月至此990年6月，但发现服药组因心律失常死亡率（4.5%）高于对造组（1.2%）而于1989年5月提前终止直言不讳。1984年4月开始的CAST-Ⅱ应用莫雷西嗪，原计划1994年4月结束，但1992年也提前终止了。CAST的结果给人们的思考是为什么用平时治疗室性心律失常效果较好的Ic类药物，死亡率反比安慰剂要高？这一结果促使对预防性使用现有的抗心律失常药物进行重新评价。
在过去的几十年中多方面的研究有了很大的进展，这一进展包括对室性心律失常危险性的认识，新的抗心律失常的应用，抗心律失常药物应用的利弊关系，以及非药物治疗方法。
2 对室性心律失常进行危险分层
室性心律失常常见有以下类型：室性早搏，室性心动过速以及心室扑动和颤
动。室性心律失常的危险性分层，不仅与有无心脏病变有关，也与室性心律失常本身的频发程度和发生形式有关。按照室性心律失常的频发程度和发生形式的分层，等级越高，室性心律失常越复杂。然而在评定和处理任何一类室性心律失常时，应注重临床基础心脏病变和病因，而非单纯注重室性心律失常的类型。除了某些特定类型的多形室性心动过速，频发的或复杂的室性心律失常，在无器质性心脏病的患者中危险性并不明显增加，在器质性心脏病患者中危险性增加，在心力衰竭的患者中危险性显著增加。简单的但是有Bigger曾经根据以上原则将室性心律失常分为：良性，潜在恶性和恶性。
室性心律失常的危险性分层
频发程度的等级 0级：无 2级：偶见
异位心动<1次/小时 3级：不常见
异位心动1-9次/小时 4级：中等
异位心动10-29次/小时 5级：频发
异位心动＞＝30次/小时
室性早搏可以是一类并不重要的心律失常，但在某些情况下，室性早搏可以发展成心动过速或心室颤动。在决定室性早搏的治疗前，必须明确室性早搏的危险性。临床根据LOWN等提出的分级法对室性早搏进行了危险分层，最早用在心肌梗塞后的危险性分类法，后来广泛用于临床对室早的分类。
室性早搏的LOWN氏分类： 0级：无室性早搏；
1级：偶有单发室性早搏（1／分或＜30次／小时）； 2级：频发室性早搏（＞1／分或＞30次／小时）； 3级：多源性室性早搏； 4级：反复性室性早搏；
A、2个连发室性早搏； B、3个或以上连发室性早搏： 5级：伴有RONT现象的室性早搏。
早搏的级数愈高表明发生室速的可能性就愈大。
实际上，早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室性早搏本身的情况，而忽略了病人的基础病变及心脏的情况，结果导致临床
发生形式的等级 A级：形式单一，单源 B级：形式多变，多源 C级：反复性
室性早搏连发
短阵发作（连续3-5次心动） D级：非持续性室性心动过速 （连续6次心动至29秒） E级：持续性室性心动过速 （持续>30秒）
上对室性早搏的过度治疗，造成临床医疗实践的混乱。例如，对于一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯有频发室早，甚至短阵室速的患者，其预后是好的，猝死的危险极低，如果患者症状不明显或对其生活工作没有明显影响，并不需要给予特殊的抗心律失常治疗。只有对那些心律失常所带来的症状不能耐受时，才考虑给予适当的抗心律失常药物治疗，其目的是控制症状，而非预防猝死。
目前主要根据室性心律失常的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类室性心律失常，从而制定相应的治疗策略。通常分为三大类：良性室性心律失常（指无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速）、有预后意义的室性心律失常（指有器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速）及恶性室性心律失常（指有血液动力学障碍后果的持续室速和室颤）。预测恶性心律失常的指标有：左室射血分数、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性等。
3 对室性心律失常危险性的评定
由于抗心律失常药物可能存在不良反应，因此在决定室性心律失常是否需要治疗前，必须仔细地加以评定。
3.1理论上讲，心律失常治疗的目的是： ①消除心律失常的相关症状； ②降低心律失常导致死亡的危险性。
因此，在心律失常处理中，第一步也是最重要的一步是判断患者发生心因性猝死的危险性，以及心律失常对预后的影响。 3.2心律失常的预后主要在于： ①心脏的结构与功能；
②与血液动力学障碍有关的症状； ③心律失常的类型；
④抗心律失常药物应用的危险性（致心律失常作用和毒性作用）。