发布时间 : 星期日 文章第三军医大学理论与实验课教案首页更新完毕开始阅读f61efc19227916888486d7cd
第三军医大学理论与实验课教案首页
SWH-QR-JYS-08/A
第3次课 授课时间 2008 年6月 5 日 第6-7节课 教案完成时间2008 年5月25日 课程名称 专业层次 外科学与野战外科学 临床医学(本科) 教 员 陶国才 职 称 教授/主任医师 2 年 级 2005级 授课方式 理论课 学时 授课题目（章，节） 第九章 重症监测治疗与复苏 1. 基本教材：人民卫生出版社，《外科学》第7版， 基本教材、主要参考书 主编 吴在德 吴肇汉 ， 副主编 郑树 安洪 和相关网站 2. 主要参考书：《米勒麻醉学》 3. 相关网站：http://www.swanesthesia.cn/ 教学目标与要求： 掌握心跳骤停的诊断、人工呼吸和心脏按压方法和注意事项 教学内容与时间分配： 重症监测治疗 5分钟； 机械通气 10分钟； 初期复苏 25分钟； 后期复苏 20分钟； 疼痛治疗 15分钟； 小结 5分钟。 教学重点与难点： 重点：初期复苏及后期复苏的处理要点 难点：复苏的方法和注意事项 教学方法与手段： 1.多媒体技术与实物相结合，并介绍相关内容的最新进展。 2.讲解与课堂提问相结合，提高学员学习主动性。 教学组长审阅意见： 签名： 年 月 日 教研室主任审阅意见： 签名： 年 月 日 第 1 页 共 20 页
第三军医大学理论与实验课教案续页
基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 第一节 重症监测治疗 5分钟简要介绍 一、概论 重症监测治疗室(intensive care unit,ICU) 历史：麻醉恢复室、休克治疗室 特点：疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、 工作效率高。 重要性：降低死亡率、致残率，提高医疗质量，体现医疗水平。 发展：综合、SICU、CCU、RCU。 基本设备：多功能监测仪、心输出量测定仪、肺量计、脉搏血氧饱和度仪、 潮气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵和各种 急救用具等。 二、ICU的工作内容 （一）循环系统 1、循环监测 根据监测参数评估循环功能 数据和图形显示和记录；趋势分析； 动脉血压（ＢＰ）与中心静脉压（ＣＶＰ）关系： 2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则 判断心脏前负荷、后负荷以心肌收缩性的状态； （1）PCWP(pulmonary capilary wedge pressure)低于1.3kPa(10mmHg)时，表 示 前负荷降低，血容量不足。补允晶体液、胶体液或全血。 在一定限度内，前负荷增加可增加心输出量(Cardiac output,CO)。 当PCWP高于2.4kPa(18mmHg)时，可用利尿药或血管扩张药使其降低，可 保护 心肌。 （2）TPR(total peripheral resistance)小于100kPa.s/L时,表示心脏后负荷 降 低，应先补充血容量，必要时可用小剂量血管收缩药。 TPR大于200kPa.s/L时，后负荷升高，应用血管扩张药，使心搏出量 （Stroke Volume,SV)和CO增加，降低心肌氧耗量。 （3）心肌收缩性降低：心脏指数(cardiac index,CI)和左心室排血做功指数 (Left ventricular stroke work index,LVSWI)降低；正性心肌力药物。 3、根据CVP PCWP指导扩容治疗 第九章 重症监测治疗与复苏 第 2 页 共 20 页
第三军医大学理论与实验课教案续页
基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 （二）呼吸系统 1、呼吸功能监测 潮气量、呼吸频率、死腔量／潮气量、二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度、 肺内分流量、肺活量、最大吸气负压。 2、呼吸治疗 （1）氧治疗 吸入氧浓度(FiO2) 肺泡气氧分压(PAO2) 动脉血氧分压(PaO2) 供氧方法： 高流量系统：FiO2可以稳定控制并调节。 文图里(Venturi)面罩。 低流量系统：吸入一定量的空气，FiO2不稳定、不易控制。 鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧 （2）机械通气的应用 呼吸衰竭：呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围时，称呼吸衰竭。 10分钟 换气功能衰竭：由于肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧血症，面罩吸氧 PaO2<9.3kPa(70mmHg)，PaCO2正常或偏低，称为换气功能衰 竭。 治疗：原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气等。 通气功能衰竭：肺泡有效通气量不足，PaCO2>6.7kPa(50mmHg),同时pH<7.30， 合并不同程度的低氧血症者。 治疗：机械通气。 机械通气的适应证 预防性机械通气： ①长时间休克患者； ②术后恢复期病人、过度肥胖者、严重感染者、慢性阻塞性肺疾病患者行胸腹 部手术、明显代谢紊乱者。 ③酸性物质误吸综合征 ④恶病质 治疗性机械通气： ①心肺复苏后期治疗 ②通气功能不全或衰竭 ③换气功能衰竭 ④呼吸机械功能失调或丧失 ⑤非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加。 常用通气模式 ①控制通气(control-mode ventilation,CMV)： 第 3 页 共 20 页
第三军医大学理论与实验课教案续页
基 本 内 容 不允许病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸器承担。主要呼吸参数由呼吸器控制。 ②辅助／控制通气(assist/control-mode ventilation,A/CMV)： ③间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)： 机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。 同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,IMV)： 与IMV的区别在于正压通气是在病人吸气力的触发上发生的。 ④压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)： 病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸器送气,并使气道压迅速上升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。 ⑤呼吸末正压(positive end-expiratory pressure) 呼吸器的调置 模式: IMV,A/C; 潮气量(VT)(ml/kg) 10-15; 呼吸频率(RR,BPM) 8-12 吸入氧浓度(FiO2) 0.4-1.0 吸/呼时间比(I:E) 1:1.5～2.0 吸气时间(秒) 1～2 吸气停顿时间(秒) 0～0.6 PEEP (cmH2O)(kPA) 2～5(0.2～0.5) 呼吸器的撤离 短期：CPAP T管 困难者: IMV PSV （三）肾功能的监测与保护 （四）水、电解质和酸碱平衡的调控 （五）营养支持 三、病情的评估 教学方法手段 和时间分配 举例：电视剧中的医学常识错误。 第二节 心肺脑复苏 一、概述 ㈠定义： 使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施， 称为心肺脑复苏。 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitaion,CPCR)。 临床脑死亡期限一般为4-5分钟。因此，关键是争分夺秒。但这一时限可因 致病原因和个体对缺氧的耐受力的差异而有所不同。 ㈡心跳、呼吸骤停的原因 ①意外事故：如溺水、电（雷）击、车祸、缢死、药物中毒或过敏、各种严重 第 4 页 共 20 页