发布时间 : 星期六 文章中医儿科学讲稿更新完毕开始阅读f3731f967f1922791688e8bd
表肺以而入肺脏的。（虽然引起本病的微生物很多，如细菌、病毒、支原体等，主要是细菌与病毒。有人认为病毒性肺炎和风寒有关，而细菌性肺炎和风热（风温）有关。但同一病原体常可引起不同病理形态和病灶和不同类型的肺炎，因此这种看法并非绝对，临诊时还应以辨证施治为主。 （二）病理
本病的病位在肺，其病理以邪犯肺卫，引起肺气闭塞为主。当肺为邪气所束，引起肺失宣达，肺津化为痰液，引起气道阻塞，肃降无权，肺气闭塞，辨证时必须抓住“肺闭”这一病理要领，这是肺炎和其他呼吸道疾病在病理上的主要区别之处。盖肺司呼吸，主一身之气，通调水道，下输膀胱，为水之上源。性喜清肃，以下降为顺，上升为逆，以宣达为顺，闭郁为逆。所以一旦肺闭，就会出现咳逆，气促，鼻煽，痰鸣。病情的转归和发展主要取决于感邪的轻重，患儿体质的强弱，治疗得当与否等因素，一般轻证，如能合理治疗，易于恢复。如因正气不足或受邪深重，还可出现心阳虚衰（急性心力衰竭）、气阳虚脱（休克）、及邪毒内陷（中毒性脑病）等变证。
心阳虚衰是一种较严重的心肺同病。肺主气，肺朝百脉，心主血，气行血行，邪热伤肺，肺气郁闭严重时，心脉壅滞，气滞而血瘀，从而造成心气不足，心阳虚衰。或因正不胜邪，而出现面色 白，肢体厥冷，冷汗淋漓等阳气衰竭虚脱之症，如热邪炽盛，热从火化，内陷厥阴，引起心肝二经的变证，邪陷心包引起神昏，烦躁等。邪扰肝经而动风抽搐，这就是邪毒内陷之变证。
另外肺为气之主，肾为气之根，若肺气久闭，气不达肾，下元受损，气失所根，则可见呼吸浅促，节律不匀，或慢或快，或如哭泣样等肺气欲绝（呼吸衰竭）的危象。由于肺与大肠互为表里，当肺气闭塞时，常影响大肠传导，出现腹胀，便秘，矢气不通等（肺炎引起肠功能紊乱）。
肺炎后期，主要表现气阴耗伤，若患儿正气不复，则余邪逗留，使病情迁延不愈，常表现阴虚肺热，或肺脾气虚。
总之，肺炎的病因病理，外因主要责于风邪，内因责之于脏腑娇嫩，形气未充，正气虚亏。其病位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝。肺气闭塞是病理演变之结局，而痰热则是主要病理产物。
病因病理示意图：
风寒 风热
侵入肺卫
寒：发热恶寒，咳嗽气急，痰白而稀 肺闭失宣 化 热：发热，咳嗽气促，口渴痰多，咽红 热 内陷厥阴
痰热闭肺 发热，咳，喘，气急，鼻煽，痰鸣，胸闷胀满，唇绀 心阳虚衰 病 伤
久 及
气 阴
气阴虚
肺脾气虚 阴虚
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三 诊断要点：
1、发病较急，轻证仅有发热咳嗽，喉间痰鸣，重证则呼吸急促，鼻翼煽动。
2、病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，唇口青紫发绀。若肢冷，脉伏或数疾无序，乃属正不胜邪，心阳虚弱的变证；若高热不退，神昏痉厥，狂躁不安，为热毒猖獗，内陷心肝的变证。
3、初生儿患本病时，仅见不乳，神萎，口吐白沫，而无上述典型证候。 4、肺部听诊可闻细湿罗音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。
5、X线检查见肺纹理增多，紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，亦可出现不均匀的大片阴影。
6、实验室检查，细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多。若由病毒引起，白细胞总数减少，稍增或正常。 四 辩证论治： （一） 辩证要点：
1本病初期和感冒相似，但表证时间短暂，很快化热入里，主要特点是发热，咳嗽，气喘，鼻煽（涕泪闭阻）这是本病的共有特征。
2辨邪：病初为感受风邪，要分风寒还是风热。寒重热轻则咳声不畅，痰白清稀，舌不红，苔多白，脉浮而紧；热重寒轻，则咳声响亮，痰粘或黄，舌边舌红苔多薄白或薄黄，脉浮数。 3辨痰热：痰热壅盛于肺时，要辨清痰重还湿热重。痰重者咳嗽剧烈，气促鼻煽，痰多喉鸣，甚至痰声漉漉，胸高气急等。舌红苔厚腻或黄腻，脉滑数；热重者高热稽留不退，面赤唇红，烦渴引饮，躁动不安，干咳无痰，大便秘结，舌红起刺，苔黄糙，脉洪大。
4要分清轻证、重证、变证：常见肺炎以咳嗽，鼻煽，发热为主。如出现呼吸困难，颜面青紫，均为重证之候。若见面色苍白，四肢不温，神志不清，精神萎靡或呼吸不整，有动血倾向等，均是危候。 （二）治疗原则
初起为风邪犯肺，治宜宣散为主；继而痰热壅肺，肺气痹阻，治以涤痰开肺，清热定喘为法。病久则气阴耗伤，以补养气阴为主；各种变证，按证处理。 常证
（一）风邪闭肺 1、风寒闭肺
症状：恶寒，发热，咳嗽气急，轻微鼻煸，不渴，痰白而稀，舌淡红苔薄白，脉浮紧。（此型小儿少见，寒邪侵袭，壅阻肺气，外伤皮毛，卫表失于疏泄，肺气闭阻所致）。 治法：辛温开肺。 方药：三拗汤加减。
麻黄、杏仁、甘草－宣肺化痰
枳壳、前胡、半夏－理气化痰，降逆
加减：1、痰多－莱菔子、半夏化痰止咳。
2、表证为主－荆芥、豆豉。 2、风热闭肺
症状：发热，有汗，口渴，咳嗽痰粘或黄，气促鼻煽，面红唇赤，咽红，舌红苔黄，脉浮数而滑。
证候分析：风热犯肺或风寒化热，热蒸于内，可见发热口渴。炼液为痰，可见痰黄。痰气交阻，闭肺，可见气促鼻煽。 治法：宣肺化痰平喘。
方药：麻杏石甘汤加减（麻、杏、石、甘、桔梗、黄芩）。
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桔、麻、杏－宣肺化痰止咳 石膏、黄芩、鱼腥草－清热解毒
加减：1、痰多－竹沥、车前子、莱菔子、天竺黄、川贝。
2、热重便秘－炙桑皮、瓜蒌、枳实、大黄。 3、热甚伤阴－加鲜沙参、石斛、鲜生地。 （二）痰热闭肺 症状：发热，烦躁，咳喘气急，呼吸困难，鼻煽，口唇紫绀，面赤口渴，喉间痰鸣，声如 锯，舌红苔黄，脉弦滑数有力。
证候分析：内有痰湿，感受外邪，郁闭于肺，痰气交阻，喘促痰鸣为主要特征，鼻煽，张口抬肩等。
治法：清热宣肺，涤痰定喘。
方药：五虎汤（医宗金鉴）合葶苈大枣泻肺汤（金匮要略）。 方解：本方由麻杏石甘汤加细茶组成。麻杏石甘汤－宣肺定喘
细茶－清神化痰作用。常用于暴喘，即马脾风，配合葶苈、大枣泻肺降气，以增强清
热涤痰，泻肺平喘功效。
(三)毒热闭肺
症状：高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻煽，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉浮数滑大。
证候分析：毒热闭肺，热甚化火灼金，故高热剧咳，气急鼻煽。肺为热迫，化源欲绝，津不上承，清窍不利，故啼哭无泪，鼻孔干燥如烟煤。肺与大肠相表里，肺气闭郁，大肠传导失司，故大便秘结。
治法：清热解毒，泻肺泄热。 方药：三黄石膏汤加减。 （四）正虚邪恋
多见疾病后期，其特点是虚多邪少，根据病邪性质和体质情况可分阴虚和肺脾气虚 证： 1、阴虚肺热
症状：低热盗汗，口唇樱红，干咳少痰，舌红少苔或无苔，脉细数。
证候分析：肺炎后期，病久耗伤肺阴，余热留恋不去，故低热盗汗，口唇樱红。肺阴不足则干咳少痰，舌红无苔。 治法：养阴清肺。
方药：沙参麦冬汤（温病条辨）加味。 方解：沙参、麦冬、玉竹、花粉－养阴清肺
桑叶－轻宣燥热
扁豆、甘草－益气和胃
加－桑白皮、地骨皮、炙杷叶－清泻余热，润肺止咳。 加减：1、纳差－焦楂、炒谷麦芽、乌梅－养阴开胃
2、咳甚－川贝止咳化痰 2、肺脾气虚
肺气虚：低热起伏，多汗，咳而无力
症状： 舌淡苔白滑，脉细无力。 脾气虚：消瘦，乏力，面晄白，纳差，便溏
证候分析：本证多见于体质弱或肺炎后期，病情迁延不愈，故形体瘦，面无华。肺主气，肺虚则气无所主，故咳而无力。肺气虚，营卫不固，加之余邪留恋，故低热起伏，多汗。脾虚
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运化不健，则纳差，便溏，舌脉为脾肺气虚之象。 治法：益气健脾。
方药：人参五味子汤（幼幼集成）－参、苓、术、草、五味子、麦冬、姜、枣。 加减：1、虚汗多－加黄芪、益气固表
2、痰多－半夏、陈皮、胆星化痰 3、咳甚－紫苑、冬花肃肺止咳 变证：多见于肺炎极期。 （一）心阳虚衰：（肺炎并发心衰），（主要与心肺两脏有关）。
症状：突然面苍，唇绀，呼吸浅促，汗出肢冷，虚烦不安，右肋下瘀块，舌质略紫，苔薄白，脉细数而弱。
证候分析：本证候常出现于婴幼儿，或素体虚弱而突患肺炎者。肺为邪闭，气机不利，气为血帅，气郁血滞。心主血，血流不畅，则心阳不振，不能温养分肉，故面苍，肢冷；汗为心液，心虚则自汗出；心阳虚则血脉瘀滞，肝藏血，右胁为肝脏之位，血滞则瘀，在外则唇舌青紫，在内则肝脏增大；脉通于心，心阳虚衰，则脉微弱而数。 治法：温补心阳，救逆固脱。 方药：参附龙牡救逆汤（验方）。
人参、附子－补气，温阳救逆 龙骨、牡蛎－潜阳敛汗 白芍、甘草－和营护阴
或用生脉散注射液10－20ml或枳实注射液5－10，用5－10%GS稀释后静推或静滴。 加减：肝大明显－加丹参、当归、红花活血化瘀以助血行畅利 （二）内陷厥阴：（心肝），（中毒性脑病）。
症状：壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，项强，目上窜视，舌红绛，指纹青紫，可达命关。 证候分析：肺炎极期易出现并发证，由于痰热闭肺，容易内陷厥阴。如邪热内陷心包，则壮热，烦躁，狂乱，神志不清。邪扰肝经，热盛动风，则抽搐，项强目窜，邪化火伤阴，则舌红绛，指纹青紫。
治法：平肝熄风，清心开窍。
方药：羚羊钩藤汤（通俗伤寒论）冲服安宫牛黄丸或牛黄清心丸、紫雪丹清心开窍。
羚羊粉（冲）、钩藤（后入）、菊花－凉肝熄风 白芍、甘草、生地－滋阴血缓肝急 茯神、川贝、竹茹－安神定志化痰
加减：昏迷痰多者－菖蒲、郁金、天竺黄、竹沥、猴枣散开窍解郁豁痰。 五、预防护理
1、 参加锻炼，增强体质。
2、 积极预防各种疾病，如营养不良，佝偻病。气候变化及时增减衣服。 3、 饮食清淡，易于消化，忌食油腻辛辣。 4、 重症肺炎要注意吸痰和病情突变。 六、小结
1、小儿肺炎由于体质差异，以及感邪的不同，临床表现轻重不一，虽有风寒、风热等型，但小儿肺炎以热证、实证为主，风寒型较少。在治疗中如果能注意到小儿正气的盛衰，及时予以调理，可减少正虚邪恋发生。
2、治疗小儿肺炎，要注意抓住“肺闭”这一病理要点，在治疗时处处顾及“开闭”，即使出现气滞血瘀或正气亏虚，仍须把“开闭”放在首位，只有“肺闭”好转，气血瘀滞才能改善，肺的肃降有权，正气才不会继续受损。
3、小儿为稚阴稚阳之体，肺脏娇嫩，卫外功能差，易为六淫之邪所侵，因此防病予未
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