发布时间 : 星期日 文章中医儿科学讲稿更新完毕开始阅读f3731f967f1922791688e8bd
治疗原则－小儿哮喘临床上往往是寒热转化、虚实并见。在小儿尤以注意脾胃。若有诱因，先去其诱因。急性发作时治其标，宣肺散结，祛痰定喘（辨其寒热施治）。缓解期主要以扶正固本为主。虚实并见者可标本兼治，对于长期发作，面苍白，腹胀，纳呆，四肢凉，单攻，正气易于耗散，单补，病邪稽留难去。
古人言：①丹溪言：“未发以扶正为主，即发以攻邪为主。” ②《丹溪治法心要》：“凡儿喘未发以扶正气为要；已发以攻邪为主；气短者，
参芪补之；火炎上者，降心火清肺金；有痰者降痰下气为主；阴火上逆者，补阴降火。”
小儿易虚易实，转化迅速，攻补不宜太过，及时更改治疗方案，灵活掌握，同时注意食滞也能生痰。 （一）发作期
1、 热性哮喘－素体阳盛，六淫化火或肥甘积滞，热自内生，痰因热动。
症状：咳喘哮鸣，呼气延长，呼吸困难，发热面红，口渴喜饮，胸膈满闷，咳黄痰而粘稠，大便干，小便黄，苔薄黄或黄厚，脉滑数。 治法：清肺化痰定喘。
方药：麻杏石甘汤、苏葶丸。
如痰热内蕴，兼外感表证，可用定喘汤加减。 麻黄、杏仁－宣肺定喘 苏子、半夏－化痰降逆
黄芩、桑皮、冬花－清泻肺热，肃肺 白果－定喘敛肺，防麻黄耗散
加减： 炒葶苈（祛痰定喘泻肺，使气下则喘平，水行则痰去）
① 喘重
地龙（清热止痉，清肺平喘）
② 痰多，便干－瓜蒌、礞石滚痰丸（大黄、黄芩、礞石、沉香）。 ③ 顽痰便结－皂角、海浮石（开关通闭，药性强烈，中病则止）
2、 寒性哮喘－素体阴虚，聚液成痰，痰伏于肺，复感外邪，哮喘发作多遇冷即发。
症状：咳嗽气促，喉间哮鸣，呼吸困难，吐痰稀薄或白沫样痰，口不渴或渴喜热饮，面苍白，形寒无汗，四肢不温，舌淡苔薄白或白腻，脉浮滑。 治法：温肺化痰定喘。
方药：小青龙汤合三子养亲汤。
麻黄、桂枝－发汗解表，宣肺平喘 解表散寒，温肺化饮 小青龙汤 芍药、桂枝－调和营卫 主治外感风寒，内有停
《伤寒论》方 干姜、细辛、半夏－温化寒饮 饮，症见恶寒，发热， 五味子－收敛，使散中有收 无汗，咳痰稀薄，喘不 以防肺气耗散太过 能卧。 温肺化痰 苏子－降气平喘 定喘 三子养亲汤 白芥子－温化寒痰
《韩氏医通》 莱菔子－顺气降逆，化痰消滞
加减：①无汗用生麻黄，去白芍。喘重时炙麻黄。
②咳嗽重－紫苑、冬花、杏仁温润降逆。
③表症已解，喘平可用苏子降气汤－化痰顺气。 ④若多见反复发作，患儿的发作期除寒喘症状外，表现畏寒自汗，神疲肢冷，面青灰，张口抬肩，小便清者，苔薄白，脉细无力。为肾阳虚寒，不能摄纳。又外感风寒，肺失宣肃，
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寒邪壅肺，治宜温肺平喘，补肾摄纳。方药为小青龙汤合二味黑锡丹（温燥为镇纳救急之剂，不宜儿服）加减。
小青龙＋附子、磁石＋参蛤散（或紫河车粉，峻补营血，补肾） 黑锡－甘寒镇水
硫黄－大热，扶阳壮命门 黑锡丹 附子、肉桂－温命门火
《和剂局方》 破故之、葫芦巴、茴香、阳起石－补肾壮阳 木香、豆蔻－调气固下
金铃子－苦寒，因用反佐，理气止痛 木香－降逆平喘，纳气入胃
此方重坠，温燥居多，为镇纳救急之剂，不宜儿服。
哮喘反复发作，病由肺及肾，出现肾阳虚亏，气不摄纳之证，故发作时以小青龙为主加补肾摄纳之剂，用附子壮火益之，虚实并顾，佐以磁石、龙齿潜阳，使其长于温肾。 二、缓解期－应注意调理，根据体质，调补正气，以减少复发。
1、肺气虚弱－素畏寒，自汗，气短，常流清涕，打喷嚏，卫表不固，往往以外感而诱发。 治法：补肺固卫。 桂枝、芍药、甘草 方药：玉屏风散或桂枝加黄芪汤（《金匮要略》） 黄芪、生姜、枣 黄芪－补气固表 玉屏风散 白术－健脾补中
防风－走表而祛邪
2、脾气虚弱
症状：素痰多，肌肉松软，倦怠无力，纳少，胸闷，便稀，腹胀，多为内伤冷食而诱发。 治法：健脾化痰。 方药：六君子汤加减。
脾为生痰之源，肺为贮痰之器，治痰必须理脾，可用四君健脾益气，陈皮、半夏除湿
化痰。
3、肾虚不纳：发作时可以及肾。
症状：面色 白，形寒肢冷，喘息气短，大便澄清或遗尿，舌淡苔白，脉细无力。 治法：补肾固本。
方药：金匮肾气丸（六味地黄丸＋附子、肉桂）
人参蛤蚧散（人参、蛤蚧、胡桃肉、白术、五味子、川贝、百合、菟丝子、陈皮） 偏阴虚（五心烦热，腰腹酸软，便干，舌红少津）－麦味地黄丸。
本病要注意化痰，湿痰多用陈皮、半夏；热痰常用瓜蒌、竹沥；燥痰多用贝母、知母。葶苈能泻肺定喘，海浮石消化热痰，软坚散结，苏子下气消痰，均可选用。
含砒中药－远在唐代《千金方》已有用之。宋代《本事方》“紫金丹”治哮喘。近代研究少量内服涤痰平喘、补血、促进发育、脱敏等。
① 北京儿童医院喘宁3号（红砒、枯矾、豆豉、银杏、五味子、白前、前胡）。
② 省一院哮喘片（砒石、明矾、五味子、地龙、紫河车、黄精）有效率94.8%，显效
71.62%。
－砷化矿石加工制成，有红、白两种，有大毒，去腐截疟，平喘，超量可危及生命，可极少量入丸剂，不能久服。
③气功激发治疗哮喘，效果也很好，有人观察，激发前两肺哮鸣音，激发后，哮鸣音则消失。本院应用效果也很好。 五、预防及护理
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古代医家提出不少预防措施，如《顾氏医镜》“宜避风寒，节厚味可也”，《丹溪心法》主张“哮喘必用薄滋味”。
1、加强锻炼，增强体质，减少发作。 2、避免受凉，防止感冒。
3、饮食不宜过饱，过咸过甜，生冷。 4、避免接触过敏原。
5、注射气管炎菌苗，每2－4周iH或im1次，从0.1ml开始，每次递↑0.1ml，6岁以下以0.5ml为最大极量。6岁以上可用1ml，夏季不用。
6、发作和中枢N兴奋性有关，在大脑皮质功能紊乱时，如患儿有精神刺激，思想负担可成为诱因，故树立病人和家长者信心，坚持长期中西医治疗。 复习题：
1、 试述在小儿哮喘的发病机理中，肺脾肾三脏的相互关系。 2、 小儿哮喘在发作期和缓解期的治疗有何不同？
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第二节 肺炎喘嗽
一、概述
肺炎喘嗽是小儿肺部疾患中常见的一种病证。一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时较为多见。三岁以下儿童发病率高（尤其是佝偻病及营养不良小儿更易患此病，且往往迁延不愈，反复发作，这样更促使其营养不良，造成恶性循环。）根据各地资料报导，此病占儿科住院总人数25－30%左右，并为这一时期小儿主要死亡原因之一。
小儿容易发生肺炎喘嗽和其生理、病理特点分不开的。小儿为稚阴稚阳之体，经脉未盛，卫外不固，尤其正气不足或内蕴痰浊时，外邪易乘虚而入。再则小儿脏腑娇嫩，年龄越小，肺之精气越显不足。万全《育婴家秘》在“五脏证治总论”中对小儿呼吸系统这一生理特点，提出了“肺为娇脏”“肺常不足”的看法。病因学由外感引起也有继发于感冒、麻疹、百日咳之后。痰阻肺络，肺气闭塞，是肺炎喘嗽的主要病理变化。
运用中医中药治疗本病，以辨证施治为主，疗效是肯定的。尤其近几年，大力开始中西医结合防治肺炎的研究采用辨病与辨证相结合，局部治疗和整体兼顾有机结合，积累了大量临床资料，在治疗上获得了新的进展。 （一） 与本病有关的古代文献记载：
“肺炎喘嗽”首先于《麻科活人全书》“气促之症，多缘肺热不清所致??如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参、甘草主之”。这是对麻疹过程中并发肺炎所立的病名记载，一些主要证候书中有详细记载，书中还说：“若麻喘胸高者乃肺经热甚而胀起者。”胸高是一种体征，指因气促而引起的胸部抬高及胀满。
另一个相当于肺炎的名称，是“马脾风”。《证治准蝇》、《幼科发挥》、《东医宝鉴》等书都有记载，《幼幼集成》对“马脾风”解释为“心火凌肺，热痰壅盛，忽然大喘名马脾风。盖心为午火属马，言心脾有风热也。”“马脾风”是急性肺炎中较为严重的一种。在《医宗金鉴·幼科心法》中又称之为“暴喘”，对其临床表现归纳为“胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱”。胁作坑指的是肺炎时胁肋间吸入性凹陷。在治疗上采用清热泻肺利下痰涎的方法，如五虚汤、一捻金、苏葶丸等。
此外，还有“肺风痰喘”、“火热喘急”等也属肺炎咳喘症状。 二、病因病理
产生本病有内外二方面因素，二者相互关联，体现了人体正气和邪气间的消长关系。 （一）病因：外因以感受风邪为主，经由皮毛口鼻而入，当然也可起于其他疾病之后。内因则责之于小儿形气未充，卫外未固，或禀赋不足，后天失养所致。
1、内因：小儿为稚阴稚阳之体，肺脏娇嫩，脾胃薄弱，卫外功能较差，易为六淫之邪所侵，尤其冬春二季，气候变化较大，一旦养护失宜，冷热失调，外邪即可乘虚而入。《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”凡先天不足，体质虚弱的小儿，如佝偻病、营养不良、贫血的小儿，尤易发生本病，恢复也较慢，当余邪逗留，病情则迁延不愈。临床对反复咳喘的小儿，部分做细胞免疫功能测定，发现不少孩子，玫瑰花环低于正常，淋转也较正常偏低范围。这些患儿显示了非特异免疫功能差，就容易反复呼吸道感染，有人做体液免疫，发现IgA、IgG也低于正常。
2、外因：主要是风邪。风邪有夹寒和夹热的不同，因此临床表现也有风寒、风热的区别。临床所见，风热者每多于风寒，风寒见症仅在病初阶段出现，为时短暂，这时因为小儿为稚阴稚阳之体疾病传变迅速，风寒之邪常常很快化热的缘故。所以风热较风寒多。
肺司呼吸，开窍于鼻，肺又主皮毛之开合，感受外邪可从皮毛而受，由口鼻而入，何以从皮毛而受？中医认为肺主皮毛是指人体的外表由卫气相护，营行脉内，卫行脉外，卫气通于肺脏，当邪郁皮毛，可引起肺卫受伤，肺脏抗病能力下降。但邪是从口鼻而入，并非沿体
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