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中医儿科学 第一节 咳嗽
一 概述
咳嗽是肺部疾患中一个常见症状，多见于3岁以下婴幼儿，好发于冬春季节。咳嗽是肺经本症，无论外感，内伤所致的肺失宣肃，壅遏不宣，皆可发生咳嗽。咳和嗽在含义上是不同的，有声无痰为咳，病在肺；有痰无声为嗽，病在脾。《病机式要》“咳嗽谓有声有痰，因肺气受伤动乎脾湿而然也；咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰也。”然而咳与嗽临床上往往同时出现，故称“咳嗽”。小儿临床一般以外感咳嗽多见。古代文献中的“百zui嗽”（乳嗽，奶嗽，胎嗽）是指乳儿出生百日内患咳嗽，气喘，气急，痰涎雍盛等症，除包括一般咳嗽外，还包括了新生儿肺炎等疾病。古人认为是胎毒，为难治症。本篇讨论范围是以咳嗽为主的病证，他病兼见咳嗽不在本篇讨论范围内（肺痈，肺痿，痰饮） 二 病因病理
历代文献有关小儿咳嗽的病因论述甚多。《幼科指掌》中记载：“小儿之嗽有五，须考有痰无痰，有热无热，宜分表里，未可攻嗽。有风热之嗽，七情之嗽，虚嗽，寒嗽，饮食伤脾之嗽。”元《活幼心书》指出：“咳嗽者，因有数类。但分冷热虚实，随证疏解。初中时未有不因感冒而伤于肺。”又曰：“有脾虚亦能作嗽。当投补剂。”《幼幼集成》论咳嗽说：“大抵咳嗽属肺脾者居多，以肺主气，脾主痰故也。”还指出：“在小儿由风寒乳食不慎而致病者，尤多矣。”
清代《医学心悟》把咳嗽的原因明确地分外感与内伤，“六淫之邪，自外击则鸣”“饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。”
由此可见，咳嗽的病因主要是外感和内伤两类，所涉及的脏器主要与肺脾二经有关。 （1）小儿形气未充，肌肤柔弱，卫外功能较差，易感外邪。外邪自口鼻皮毛而入，首犯肺卫，致宣降失常。肺中津液不能象雾露一样滋润皮毛，灌溉全身，津液就化为痰液。肺气失去清肃，肺气的出入升降就不正常，使气上而不下，逆而不收，发生肺气上逆而咳嗽。 （2）外感咳嗽日久，耗伤正气。使肺阴或肺气虚弱不足，肺的清肃功能难以恢复，咳嗽反复不已，愈伤正气，可形成内伤咳嗽。
（3）脾胃虚弱的人，饮食入胃，不能化为精微输布全身，就成为停饮痰湿之邪，也就是脾虚生痰，上贮于肺，引起肺失宣肃而咳嗽；痰湿之邪，从热化，就成为痰热；脾阳素虚的人，痰从寒化，就成为痰饮。
（4）脾虚多痰者，由于诱发外邪，引动痰浊，痰浊犯肺。肺失宣肃而咳嗽（内伤兼外感）日久耗伤，形成内伤咳嗽。又因脾虚体弱，易感外邪，形成恶性循环。
口鼻、皮毛 壅于气道
外邪 肺卫（司呼吸，外合皮毛） 肺失宣散 津化为痰 肺气上逆
（风寒、风热） 外感咳嗽 易感外邪 化热 日久肺气
生冷 水谷 化热 痰热 肺失宣降 伤正肺阴
脾胃虚弱 脾失健运 痰湿内生 犯肺 咳嗽 诱 引 积食 酿痰 脾阳虚 痰饮 （内伤） 发 动 外 痰
邪 浊 日久伤气、伤阴 上犯于肺 肺失宣肃 咳嗽（内伤兼外感）
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三 诊断与鉴别
诊断 1 以咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发作。 2 肺部听诊，两肺呼吸音粗糙或有少许干罗音 3 X线检查，肺纹理增粗。
鉴别诊断 1 顿咳 以阵发性痉挛性咳嗽为主证，咳闭呕吐痰涎伴鸡鸣样回声。进行性加重，入暮尤甚。
2 肺炎喘嗽 以发热，咳嗽，气急，鼻煽为主证。肺部听诊有细湿罗音。胸部X线检查可见斑片状阴影。 四 辨证论治
钱乙论咳嗽的辨证施治，把咳嗽分为虚和实。其中肺实见面赤，身热，用葶苈丸下之；咳久肺虚伤阴，用阿胶散补之；冬天的伤风咳嗽，是风从肺*而入，用麻黄汤；肺盛咳嗽，面肿用泻白散。他说：“治嗽大法，盛即下之，久即补之。”后来《小儿卫生总微论方》在钱乙的两句话后面加上一句“风则散之” 《医学心悟》认为“肺为娇脏……而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”如果是“妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇。”创制了“止嗽散”一方，并根据寒热虚实的不同进行加减治疗，至今有很重要的临床意义。
《幼幼集成》治疗咳嗽立“修败毒散”为“咳门第一神方”。曰“凡有咳嗽，无论内伤饮食，外感风寒，夹湿夹毒，不拘男妇大小，胸紧气急，咽痛口苦，痰不相应，即用此方外散之。” 本病有寒热虚实不同，发病有轻重缓急，年龄体质不同，临床必须辨别清楚。临床辨证要点及治疗用药也各有差异。
（1）外感咳嗽起病急，病程短，伴表证多属实。治法以祛邪为主。药宜动不已静，药味宜辛，苦温可开泄肺气。药静则使外邪留恋不解。
（2）内伤咳嗽发病多缓，病程专，可实可虚，然虚者多。故治疗不宜用香窜耗气之品。虚症者宜扶正或治疗他脏。
（3）外感治不如法，可以酿成内伤。内伤又有外感诱发致病情加重恶化。
（4）肺热多由外感郁而不解，化热化火灼痰阻肺。而肝气郁滞化火伤肺而成咳嗽少见。因小儿阳常有余 ，阴虚燥咳包括感受秋令燥邪或肺热咳嗽日久伤阴而致。 治疗原则：
治疗原则为宣肺定喘，清热化痰。若痰多雍盛者，首先降气涤痰；憋喘严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，治以活血化瘀；病久气阴耗伤者，治以补气养阴，助正达邪；出现变证者，随证施治。 六 分型证治 （一）外感咳嗽 1 风寒咳嗽：
症状： 外感初起表寒症：发热轻，恶寒重，鼻塞流清涕，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧——风寒外束，腠理闭塞，咳嗽喉痒，痰白稀薄——寒邪犯肺，肺气不宣。 治法：散寒宣肺
方药：杏苏散《温病条辨》 前胡，苏叶——散风寒
杏仁，桔梗，枳壳——宣肺止咳 半夏，云苓，橘皮——止咳化痰 甘草，姜，枣——调营血 加减：（1）表寒重：加麻黄 （2）咳重：加炒杏仁 （3）痰多：加橘红，半夏
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（4）风寒兼湿，肢体沉重，苔白腻：加羌活，厚朴 （5）头痛：白芷，白蔓子 2 风热咳嗽
症状：咳嗽不爽，痰黄粘稠——风热犯肺，热邪灼津 口渴，咽痛——咽为肺之通道，热伤津
发热微汗出，鼻流浊涕，舌红苔薄黄，脉浮数——风热在表 治则：疏风肃肺
方药：桑菊饮《温病条辨》
桑叶，菊花，薄荷，连翘——辛凉透表，疏散风热 杏仁，桔梗，甘草——宣肺止咳 芦根——清热生津
此方宣肺以散上受之风，透卫以清在表之热。不要一见咳嗽风热就投苦寒重剂。应该轻轻透达之机。吴鞠通“治上焦如羽。”肺为清肃之脏，苦可降，辛凉则平。 加减；（1）口渴重——石膏，花粉，重用芦根 （2）咽痛——牛子，射干，玄参 （3）肺热重，苔黄厚腻——黄芩 （4）咳嗽重——前胡，炙杷叶 （5）痰多——瓜蒌，贝母
（6）风热兼湿——加半夏，云苓，苡米 （二）内伤咳嗽：
1 痰热咳嗽——食积蕴热，炼液成痰，上乘于肺，外邪入里化热，灼津成痰
症状：咳嗽痰多，粘稠难咯，面红唇赤或鼻衄，口渴，烦躁，便干溲赤，舌红苔黄，脉滑数。 治法：清肺化痰
方药：清金化痰汤加减
桑白皮，山栀，黄芩——清泻肺热
知母，浙贝，瓜蒌，桔梗——清肺化痰利咽 葶苈，车前——泻肺行水
加减（1）痰多——选用海浮石，贝母，天竺黄，胆南星，竹沥清热化痰 （2）咳引胸胁胀满——枳实，柴胡，宽胸理气
2 痰湿咳嗽——素体虚胖湿盛，聚湿为痰，痰浊上渍于肺。
症状：咳嗽痰多，色白清稀，胸闷纳呆，神乏疲倦，口不渴舌淡红苔白腻，脉滑。 治法：化痰燥湿
方药：二陈汤《和剂局方》（原方有生姜，乌梅今多不用） （陈皮，半夏为主药，两味贵在陈久，故称二陈） 半夏——体滑性燥，燥湿化痰，和胃止呕。
陈皮——理气化痰，和胃健脾。气顺则痰降，气化则痰化，健脾化湿，湿去痰消。 云苓，甘草——调脾运湿，脾能健运，痰湿渐化，咳嗽可愈。 加减：（1）夹食作咳——神曲，麦芽，山楂，运脾消食。 （2）胸闷不适——枳壳，苏梗，宽中理气
（3）痰郁化热，咳吐黄痰，苔黄腻——黄芩，瓜蒌，车前，苡仁 （或用泻白散加化痰药）
清金化痰汤《统旨方》——黄芩，山栀，桑白皮，知母，瓜蒌仁，贝母，麦冬，桔梗，甘草，橘红，茯苓
（4）寒痰不化——白芥子，生姜（豁痰利气散结，辛温散寒）制南星（苦、温）
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3 阴虚燥咳——感受秋燥之邪或久咳伤及肺阴
症状：干咳无痰或痰少难咯，口鼻咽干（胃津伤，燥盛则干）或咳痰带血（虚火灼伤肺络）舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴润燥
方药：沙参麦冬汤加减
沙参，麦冬，花粉，玉竹——清养肺胃 桑叶——清宣肺燥，疏达肺络
炙杷叶，川贝——泻肺气，化痰止咳 加减：（1）痰中带血者——白茅根，藕节，阿胶 （2）痰稠不易吐——瓜蒌
（3）咳重——炒杏仁，炙百部（润燥下气，宣肺止咳） （4）颧红低热——地骨皮，青蒿 4 气虚咳嗽——咳久，伤及正气，肺脾两虚
症状：咳嗽反复不已，咳痰清稀，咳而无力，气短自汗（肺气虚），面色恍白，体倦懒言，（脾气虚）畏寒喜温，舌淡脉细弱。 治法：健脾益气
方药：人参五味子加减
四君——健脾益气，陈皮，半夏——化痰止咳 五味子，麦冬——养肺脾之气 生姜，大枣-调营卫，补脾气 加减：（1）便溏脾虚明显——白术散
（2）肺虚喘促——五味子，麦冬（敛肺生津止咳 ） （3）汗出神倦——浮小麦，黄芪（益气敛汗） （4）脾虚，便溏，又有咳频痰多——润肠通便药 六 小结：
咳嗽一症是呼吸系统常见病证之一。在许多疾病中都可出现，《内经》就有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”的记载。但就其辨证来讲，不外乎外感和内伤两大类。外感咳嗽发病较急，多兼有寒热表证，多属实症。内伤咳嗽，发病较缓，多无寒热表证，多属虚证。一般来说，痰色白清稀者属寒；痰色黄稠浊者属热；干咳无痰或痰少而粘，难以咯出者属阴虚燥咳；咳而无力，语言低微者多属脾肺气虚。
治外感咳嗽宜散，药不宜静，忌用苦寒收敛；治内伤咳嗽，忌用香窜耗气之品。 总之，咳嗽是人体祛邪外达的一种表现，治疗决不能单独见咳治咳，务必审证求因，辨证论治，这是治咳大法。 预防护理：
咳嗽是儿科最常见的病证，预防及护理很重要
1 加强锻炼，增强抵抗力。
2 穿着合适，不要着凉，也不要穿戴过多。
3 病后注意休息，多喝水，不能强进油腻食物
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