发布时间 : 星期六 文章产科常见手术及操作规范更新完毕开始阅读f298b3205727a5e9856a61f1
3．助手固定子宫后，用套管针经腹壁切口垂直刺人羊膜腔，穿过腹壁及子宫壁时有二次落空感，进入羊膜腔时，抽出针芯，套管针有羊水流出。如要进行羊水检查，可在此时抽取羊水。插入胎儿镜。
4．接通冷光源，在B超引导下观察胎儿外形，如手指、面部、生殖器等。在直接观察时受羊水的透明度影响，当羊水中细胞成分增加或胎儿污染或出血时，观察效果可能受到影响。
5．若需要胎儿血液取样，可在观察过程中见到脐带时插入取样针取血，亦可于胎盘表面较大血管穿刺取血。
6．若需要胎儿组织活检，先拔出胎儿镜，放入活检钳，在B超引导下取检标本。
7．操作完毕，胎儿镜和套管同时拔出，穿刺部位用纱布压迫止血5分钟，覆盖敷料。用B超观察穿刺点有无活动性出血，胎心率、胎儿活动是否正常；同时动态观察孕妇的血压、心率、胎心率、有无子宫收缩、有无羊水渗漏等，观察时间至少3小时。 适应症
1．通过直接观察诊断有明显外形改变的先天性胎儿畸形 例如唇裂、腭裂、多指畸形、肢指畸形综合症、骨软骨发育不良、开放性神经管畸形、内脏外翻、脐膨出、腹壁裂及内脏翻出、联体双胎、多肢体、大片血管瘤、外生殖器畸形、等等。这些疾病均能通过胎儿镜直接观察诊断。 2．通过胎儿活组织检查进行诊断的先天性疾病
(1)胎儿皮肤活检，主要用于诊断严重的遗传学皮肤疾病，如大泡性皮肤松解症、鱼鳞样红皮病、斑状鳞癣或片状鳞癣等。
(2)对有胎儿肝脏疾病或与胎儿肝酶代谢有关的疾病者，行胎儿肝脏组织活检。 (3)胎儿肌肉组织活检，如胎儿假性肥大性肌营养不良症、进行性脊椎肌萎缩等等。
3．取胎儿血液进行诊断的疾病 可诊断地中海贫血、镰刀型贫血等血红蛋白疾病，血友病、慢性肉芽肿病、半乳糖血症、粘多糖累积症、母儿血型不合、遗传学免疫缺陷病、胎儿宫内病毒感染等。
4．进行胎儿宫内治疗 通过胎儿镜可以对严重胎儿溶血性贫血者行宫内输血；对于多胎妊娠，其中一胎畸形者，可经畸形胎儿心脏穿刺，空气栓塞法处死；或对于双胎输血综合症者处死一胎，保留一胎；对脑积水者放置引流管，降低颅内压，防治脑组织受压造成进一步损伤萎缩；对泌尿道梗阻者也可放置引流管，减轻肾脏的压迫萎缩。
5．基因和细胞治疗 在胚胎发育早期，胎儿的免疫系统尚未完全建立，胎儿镜可以输送基因或细胞进入胎儿的体内，达到治疗的目的。目前有关基因治疗的方法尚在研究之中。 禁忌症
1．有出血倾向的孕妇，如严重妊高征、妊娠合并血小板减少症等。 2．妊娠期有流产或早产先兆者。 3．可疑宫内感染者，如白细胞升高等等。 4．有严重妊娠合并症者。
5．对于母儿血型不合者，为了防止胎儿血细胞进入孕妇循环，致敏孕妇免疫系统，应谨慎选择胎儿镜。 注意事项
1．操作必须严格无菌。
2．正确选择穿刺点是手术是否成功的关键。选择穿刺点要考虑以下几个问题：①穿刺点可选择子宫前壁、侧壁及宫底部，一般不选择子宫下段，因为子宫下段收缩性差，穿刺后易羊水渗漏或出血。②穿刺尽量避开胎盘，以不损伤胎盘和胎儿为原则。③穿刺点下有充分的羊水池，便于穿刺顺利进入羊膜腔，不损伤胎儿。④根据检查需要选择穿刺点，如要了解是否有唇裂或腭裂，则应在靠近胎儿头面部的部位穿刺，若怀疑神经管畸形，应选择靠近胎儿背部的部位，若需要行脐带穿刺，则应接近脐带的部位进针。
3．因胎儿镜观察的视野有限，因此，检查要有重点，有目的观察。并且，在B超引导下进行，以免造成损伤。
4．抽取胎儿血时，应尽量于脐带附着胎盘上约2—3cm处进针，因为脐带附着胎盘后，血管分成数支，若穿刺后一支血管形成血肿，亦不至影响整个胎儿血供。穿刺时要注意进针的深度和速度，若刺破血管可能进入母体血窦，取得母儿混合血。
5．胎盘子面胎儿血管表面仅由一层羊膜覆盖，血管壁薄，抽血后不易止血；而脐带血管壁肌层较厚，收缩性好，外壁有华通胶和羊膜，因此，最好从脐带血管采血。
6．术毕除了观察孕妇生命体征外，可酌用抗生素预防感染；若有宫缩，可予以宫缩抑制剂，在一般情况下，不应用宫缩抑制剂，因为子宫松弛易发生羊水渗漏，不利于子宫伤口的愈合。 并发症
1.感染 由于胎儿镜检查是介入性、损伤性的检查方法，无论母体还是胎儿均可能感染，但是严格的无菌操作多可避免。对术后发热、下腹部压痛、羊水细菌培养阳性、血白分升高等改变要引起重视。
2．出血 主要是损伤腹部及子宫体血管所致。手术后数小时内出现腹部疼痛者要引起重视。
3．流产、早产、死胎等 发生率约为6％—7％。胎盘和脐带损伤以及羊水渗漏为主要原因。因此，手术操作熟练、准确十分重要，并且要重视术后监测。 4．羊水渗漏 穿刺后羊水由穿刺点漏出羊膜囊外，沿子宫壁向下，由宫颈口流出。若术后阴道流水增多，可于阴道后穹窿取样测pH>7或羊齿状结晶阳性，即可诊断。其发生率与穿刺套管的粗细直接相关，直径越大，子宫壁和羊膜的创口越大，越易发生渗漏。一般可白止，不需特殊处理；临床上可按胎膜早破保守治疗处理。
5．周围脏器损伤 手术后要特别注意是否有血尿、急腹症等表现。一般手术熟练，操作规范，穿刺准确，并在B超引导下进行可避免。
16、利凡诺引产术 适应证
1.妊娠14—27周，要求终止妊娠而无禁忌证者。 2.因某种疾病不宜继续妊娠者。 禁忌证
1．急促性肾、肝疾病和肝、肾功能不全。
2．各种急性感染性疾病或慢性疾病的急性发作期。 3．全身状态不良，如严重贫血、心力衰竭、结核病等。
4．生殖器官炎症。
5．术前一日体温两次均超过37．5℃。
6．术前3日内有性生活吏或经阴道行阴道、宫颈手术史者。 7．外阴、阴道及宫颈广泛多发性或巨大尖锐湿疣。 8．剖宫产术或子宫肌溜挖除术后2年内。
9．各种原因引起的凝血功能障碍或有出血倾向者。 10. 下腹部皮肤感染者。 术前准备：
1、器械、敷料准备
(1)羊腹腔内注射法：消毒皮肤用无齿卵圆钳2把，腰椎穿刺针2个，5ml及20m1注射器各1个，弯盘，药杯，孔巾，纱布，消毒手套。
(2)宫腔内注射法：元齿镊子，阴道窥器，宫颈钳，敷料镊，导尿管，5ml及20m1注射器各1个，药杯，孔巾，纱布及10号丝线。
以上器械均需用双层布巾包好后高压灭菌后备用。若同时需进行羊水分析检查者，应准备好相应试验所需的试剂。
2．受术者准备
①详细询问病史，常规全身检查及产科检查，明确诊断为官内妊娠并与停经日期相符合，有合并症者应进行相应的诊断和功能检查，明确病变性质及病变程度；
②常规血、尿检查和血型化验，必要时作肝肾功能检察及凝血功能检查； ③行B超胎盘定位及穿刺点定位；
④向孕妇及家属讲明手术可能出现的并发症，作到知情选择；⑤由有法律效应的家属签署手术同意书；
⑥术前3天禁止性生活．每日冲洗阴道一次； ⑦腹部羊膜腔穿刺前备皮。 操作步骤
1．羊膜腔内注射法 (1)体位：孕妇取平仰卧位。
(2)确定穿刺点：可无用B超确定羊水最大平面部位中点为穿刺点，并测量羊腹腔至腹壁距离作为进针深度。若盲法穿刺，则将子宫固定。在下腹部正