三类医疗器械零售经营企业申报资料模板 联系客服

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经营设施、设备目录

经营面积 (m) 品名 经营场所设施、设备 仓库面积 (m) 品名 库房设施、设备 型号

22 型号 数量 数量 备注 备注

经营质量管理制度、工作程序目录

序号 文件编号 文件名称

授权委托书

兹委托 同志代办 徐州XXXX有限公司 的《医疗器械经

营许可证》申请相关手续,代理权限包括以下第 一、二、三、四项:

一、提交有关申请材料;

二、更正申请材料中存在的错误;三、接收行政许可执法文书; 四、领取行政许可证件。

附:被委托人身份证复印件(正反面)

年 月

法定代表人: 日