发布时间 : 星期日 文章中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南更新完毕开始阅读c2b0c2e6f4335a8102d276a20029bd64793e624e
卒中团队成员紧密协作，尽量减少接诊患者到动脉穿刺的时间：包括神经科医生快速评估患者；影像学检查后迅速将患者送往导管室；导管室护士及时做好术前准备；与患者（家属）交待病情并签署知情同意书；神经介入医生快速实施股动脉穿刺。目前，国际上关于卒中绿色通道流程的时间管理目标推荐如下[29]：
就诊到完成CT检查 <25分钟 就诊到开始静脉溶栓 就诊到动脉置鞘 动脉置鞘到开始取栓 动脉置鞘到闭塞血管再通
<60分钟 <2 小时 <45分钟 <90分钟
（二）介入治疗方式
手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快速的讨论协商机制，选择适合患者个体化的介入治疗方式（动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术）。
（三）麻醉方式
麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。
（四）围手术期药物管理 1. 溶栓药物
动脉溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rt-PA的最佳剂量尚不确定，一般为静脉溶栓的1/3，可经微导管内给药，注射速度通常为1mg/min。尿激酶总剂量一般不超过60万U，注射速度为1～2万U/min。推荐每10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通。
2. 抗血小板药物
对于机械取栓，术后常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支架置入术，术前需要服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林 300mg，氯吡格雷 300mg）；术后每天服用阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，口服氯吡格雷至少3个月，阿司匹林需要长期服用。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗，术后的抗栓药物研究缺乏循证医学数据，需要开展进一步临床研究。
3. 血压管理
为了防止高灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压控制在180/105mmHg以下；血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30mmHg水平，但最低不低于90/60mmHg。
4. 他汀药物
围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀，围手术期需继续服用；若发生脑梗死之前未服用过他汀药物，建议即刻启动他汀治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀药物或联合治疗。
四、并发症及处理 （一）脑血管栓塞
在血管再通治疗中，可发生责任血管的次级分支和其它部位脑血管栓塞，给患者带来严重不良事件。具体处理策略为：首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采
取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；在此过程中可采用溶栓药物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂[30]，或联合使用。 （二）血管再通后闭塞
血管再通后闭塞多因术中血管内膜损伤诱发急性血栓形成，导致血管再闭塞。基于这一原因，故患者术前需予充分抗血小板聚集治疗。对于行急诊手术治疗的患者，需一次性联合服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。急性支架内血栓形成的处理目前仍然缺乏统一的标准。下列几种方法可供选择：1. 动脉局部或静脉途径使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂[30]；2. 条件允许可采用急性期支架置入术，亦可与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂联合治疗。
（三）过度灌注脑损伤
血管再通后过度灌注综合征是一种致死性并发症，可能与血管再通后血流量显著增加有关，应严密监测血压及临床变化。处理方法如下：1. 对于术后高血压患者降压幅度为在基础血压的水平下调20～30mmHg；2. 对于并发脑水肿患者，可给予甘露醇脱水以降低颅内压，必要时实施去颅骨瓣减压术。 （四）其它并发症
与脑血管造影相关的并发症处理可参考2011年发表的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5]。
五、疗效评估及随访 （一）影像学评估 1. 血管再通分级
血管再通分级标准是衡量经血管内介入治疗后血流恢复的客观影像学指标。目前，卒中临床研究中采用的是专为脑血管系统设计的评分系统，如mTICI（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction）评分。运用此标准以衡量梗塞血管的再通情况及其远端血管床的全脑灌注情况。TICI评分为0至3分：0分代表无灌注，3分代表远端所有分支完全灌注。mTICI 2b级及3级是作为再通成功的标志。
mTICI分级标准 mTICI分级 描述
0级 无血流灌注 1级 仅有微量的血流通过闭塞段，极少或无灌注 2a级 前向血流部分灌注下游缺血区（小于一半） 2b级 前向血流部分灌注下游缺血区（大于一半） 3级 前向血流完全灌注下游缺血区
2. 颅内出血转化
术后24小时内行影像学检查，明确有无颅内出血。症状性颅内出血定义为颅内任何部位出血，伴有NIHSS评分加重≥4分。
（二）临床随访建议
术后24小时、1月、3月及1年对患者进行神经系统功能评估，包括mRS评分和NIHSS评分，mRS≤2分定义为预后良好；另外了解有无卒中复发。