发布时间 : 星期日 文章给药错误不良事件分析报告更新完毕开始阅读b496ff70094c2e3f5727a5e9856a561252d3219e
险意识培训，适当使用查对提示标识时刻提醒护士，保证药物及时、准确、高效。对于低年资护士还应加强培训和考核力度，使其从刚刚步入工作岗位时就形成良好的查对习惯，把给错药物后的弥补转变成给药以前的预防。
2.在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。
3.因备药过程发生错误的比例较高，因此建议医院深入落实优质护理服务相关要求，加大对临床护理工作的支持力度，建立配液中心、中心药站等辅助系统，从源头上减少备药过程差错的发生。配液中心将配置好的液体送到病房后，病房护士应与配液中心工作人员严格履行交接流程，并认真查对液体信息，无误后双方签字。
4.目前我市给药错误事件中还存在执行错误医嘱或口头医嘱的现象，由此反映出护士在执行给药医嘱过程中与医生沟通欠缺或盲目执行医嘱。因此护士应严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。对有疑问的医嘱护士应及时向医师查询，严防盲目执行，除抢救外不得使用口头或电话通知医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头医嘱护士应复诵，经医师确认后方可执行，并在执行时实施双人核对，操作后保留安瓿，经二人核对后方可弃去。抢救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。
5．质控中心结合给错药物不良事件的发生情况，结合我市《临床护理技术操作执行手册》及患者安全目标要求，再次制定我市静脉输液给药标准操作规程（SOP）如下：
（1）处理医嘱：医生下达药物治疗性医嘱后，由主班护士认真核查医嘱的准确性。查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，对有疑问的医嘱应及时向医师查询，双方确定无误后方可保存执行。
（2）核对医嘱：由主班护士与另一名护士持输液治疗单和执行单进行双人核对，无误后在执行单上双人签字。
（3）准备液体：主班护士持执行单准备液体及药品，查对液体及药品的相关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等，并按执行单给药顺序进行分组摆液及药品。摆液后由主班护士与责任护士双人核对（或两人分次单独核对），确认药品无误后双人在执行单上签字。
（4）配置液体：由责任护士配置液体，每组液体配制前将药物与执行单核对。配制药物时应分别在抽吸药品前、中、后查对药品的相关内容：如药名、剂量、浓度等。配置液体后将输液瓶签粘贴在输液瓶上，注明配液时间、配液人签字。 （5）输注液体：
①责任护士持执行单核对患者腕带或床头卡信息（患者姓名、年龄），确认
患者信息与执行单一致。
②挂液前查对执行单与药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度等是否相符。询问患者姓名。
③穿刺前查看瓶签，确认药品无误。
④输液后确认药品是否与执行单各项内容相符。输液完毕由责任护士在执行单或临时医嘱单上注明执行时间并签字。