发布时间 : 星期三 文章2010年执业医师实践技能应试技巧更新完毕开始阅读a853558171fe910ef12df83a
需写出鉴别诊断的依据，如果你真是不了解，实在想不起来不妨把本系统的相关疾病都写上。 4.进一步检查：主要还是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。 如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。
举几个例子供大家体会一下：
1）胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）； 2）心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶；
3）闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线。
5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧及一些预防复发、健康教育等项目等无关痛痒的话，老师都会适当给分。
需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混为一谈，完全跟着第一部分来，20分就全扣了。
第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转实习的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。病史采集和病例分析新增的内容也是笔试的考试重点，在技能复习时结合笔试内容，对后面的笔试非常有益。
最后还是要强调：卷面整洁者不多，丢分冤枉。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。 例题：
1.病例摘要：男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。
患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2～3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。 查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。
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实验室检查：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×10 /L，WBC 12.0×10/L，中性68%，淋巴32%，
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plt 150×10/L.尿粪常规正常。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据：（8分） （一）诊断
1.支气管肺炎。（2分） 2.心力衰竭。（2分） （二）诊断依据
1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。（1分）
2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快 >60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。（2分）3.血象WBC数及中性分叶粒细胞增高。（1分） 二、鉴别诊断：（5分） 1.葡萄球菌肺炎。（2分） 2.病毒性肺炎。（2分） 3.支原体肺炎。（1分）
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三、进一步检查：（4分）
1.查病原体（细菌培养和血清抗体）。（1分）
2.血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。（2分） 3.肝肾功能、血电解质。（1分） 四、治疗原则：（3分）
1.病原治疗：抗生素。（1分）
2.心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。（1分）
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘，糖皮质激素的应用。（1分） 2.病例摘要：女，49岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。
患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。
发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次／日，小便色清。 平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物过敏史。
查体：T 36.4℃，P 78次／分，R 24次／分，BP l20／80mmHg.发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及肿块，心肺（一），腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murhy征（一），移动性浊音（一），肠鸣音正常。
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辅助检查：Hb l20g/L，WBC 4.7×10 /L.。B超示，胆囊7.0cm×2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm.肝、胰、脾、双肾大小形态正常。 评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据：（8分） （一）诊断
1.胆囊结石（2分） 2.胆囊炎（2分） （二）诊断依据
（1）典型的进油腻饮食后急性发作病史。（2分）
（2）间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。（1分） （3）腹部B超所见。（1分） 二、鉴别诊断（5分）
由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。
（1）胆总管结石（2分） （2）慢性胰腺炎 （2分）
（3）胃十二指肠炎症或溃疡（1分） 3.进一步检查（4分）
（1）重复B超 注意观察胆总管直径、腔内有无结石。（1分） （2）内镜B超 观察胆总管有无结石及胰腺情况。（2分） （3）腹部CT 检查肝、胆道和胰腺。（1分） 4.治疗原则（3分）
（1）开腹探查，胆囊切除术。或腹腔镜探查，胆囊切除术。（2分）
（2）注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石），必要时行经胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。（1分）
第二节 第二站考核复习方法与技巧（体格检查与基本操作技能应试要点）
（一）体格检查：现在谈一下各项检查中应注意的一些问题
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呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态； 脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟； 血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开；
浅表淋巴结：1）注意顺序：耳前-耳后-乳突区等等2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？ 颈部淋巴结肿大破溃见于什么？
皮肤检查为今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够。
甲状腺/气管：1）注意前后手法的区别2）检测侧叶时要注意固定3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1.患侧移位见于胸膜疾病，2.对侧移位见于血、气、液胸）
血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。 胸部检查：
视诊：重点看呼吸频率及节律;触诊：将原有的胸壁、胸廓修改为胸壁、胸廓和胸围，因此，今年要重点注意异常胸廓相比与正常胸廓的比例变化以及特征性改变。
胸部触诊要注意：1）用指侧缘2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？
叩诊：1）一定要注意叩诊手法2）注意不同体位手法不同3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么。
听诊：要注意1）耳机声音不要放太大，会听不清2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干啰音、喘鸣音、湿啰音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。 心脏：
视诊：注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。
叩诊：1）确定锁骨中线2）顺序要清楚3）特殊心形的意义要了解。叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题。
听诊：1）听诊区的位置和顺序2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点3）舒张期/收缩期杂音的意义4）奔马律的意义 腹部检查。
视诊：1）注意胃肠型和蠕动波的区别2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同。
触诊：重点在肝脾触诊1）手法2）要与患者配合好，嘱其呼吸3）了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：◎1肝大◎2肝位置下移）
听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？ 神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点。
肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察指套上附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。 例题：
1.心脏视诊的内容，心尖搏动的体位，心脏听诊的部位 （总分18分） （1）心脏视诊方法正确（4分）
①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）
②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分） （2）考生叙述心脏视诊主要内容（3分） ①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分） ②观察心尖搏动范围。（1分）
③观察心前区有无异常搏动。（1分）
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（3）正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分） ①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）
②能够正确指出被检查者心尖搏动范围正常或弥散。（3分）
（4）考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分） ①胸骨左缘第3～4肋间搏动。（1分） ②剑突下搏动。（1分） ③心底部异常搏动。（1分）
（5） 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ① 心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）
②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分） ③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分） 答案：
① 提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
② 右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋中线。 ③ 血压心脏病。
2.胸部触诊（胸部扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感）（总分18分） （1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确（5分）
前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。
（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）。 （2）语音震颤触诊方法正确（6分）
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（3分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（3分）。 （3）能正确演示胸膜摩擦感操作方法（5分）
①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。（3分）
②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及胸膜摩擦感。（2分） （4） 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分） ②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分） ③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）
答案： ①胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。 ②大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。
③肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。） 「提醒考生」
（1）大纲新增乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。 （2）用指侧缘；
（3）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；
（4）要注意胸廓的扩张度。一侧呼吸运动减弱说明什么？一侧语颤增强、减弱说明什么？ （二）操 作
技能操作，首先必须克服紧张心理，除牢固掌握知识外，更需要提前适应考场气氛，提前了解考题的提问方式。由于实际操作与考试评分标准存在差异，临床专业医师指导一般只能保证操作准确，而对评分的关键点把握往往需要临床专业技能考官或技能专业辅导老师才能做到。 考官总结容易失分的考点如下
1.消毒：甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。
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