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TAD（<25mm甚至20mm），但忽视了导针在外侧壁的入口位置，多是偏上或
偏前。偏心钻孔的粗大骨道容易发生破裂而导致外侧壁骨折。
使用头髓钉系统发生外侧壁破裂较少的原因包括：（1）髓内钉经皮插入，没有剥离股外侧肌的附着，肌肉对外侧壁皮质有保护作用，不容易骨折，（2）头髓钉系统不用侧板的套筒，无需三联套钻孔，骨洞仅为拉力螺钉的直径，小而不容易破裂，（3）即使钻孔破裂导致外侧壁骨折，骨块也被股外侧肌的肌止收
拢聚集在一起而不会分离，愈合快速。
总之，外侧壁危险型股骨粗隆间骨折仍是临床治疗的难题。DHS如发生外侧壁破裂，则器械和骨折治疗失败的风险很高；PFNA力学结构优良，但对软组织和骨皮质刺激大，术后髋股部疼痛的发生率高。Gotfried[12]设计的经皮加压钢板（percutaneous compression plate，PCCP）则避免了两者的缺陷，可能是较好
的应用选择。
Hoffa骨折(转帖学习)
2010-04-09 19:20:30| 分类： 医学 | 标签：无 |字号大中小 订阅
Hoffa骨折-定义
股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折，为关节内骨折。
Hoffa骨折-来历
1904年Hoffa首先描述了这种骨折，故又称Hoffa骨折。一个hoffa骨折的典型临床非常少见，属于AO分型的B3型。相对而言，大家对A、C型骨折研究较多，对B型骨折研究较。近年来，随着交通运输业、工业、采矿业和建筑业的发展，该型骨折日渐增多。其实，B型骨折如果得不到有效治疗同样会引起诸如骨关节炎、膝关节功能障碍、关节囊周围粘连、膝关节不稳定等并发症。Hoffa骨折在诊断和治疗上有其独
特之处。
Hoffa骨折-损伤机制及诊断
应用解剖
股骨远端粗大呈喇叭状，主要由松质骨组成，下端为股骨髁。外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，位置较低。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6°。如有膝内、外翻时，股骨机械轴线将落于膝关节内侧或外侧。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后也难维持。股骨远端后方有动静脉及坐骨神经，严
重骨折时，可造成其损伤。
损伤机制
Hoffa骨折的损伤机制多为膝关节屈曲时，轴向应力集中并作用于股骨髁的后半部，同时股骨外侧髁在膝关节屈曲时也是应力集中的主要部位。股骨髁部直接创伤结合瞬间膝关节外翻，可能是Hoffa骨折的主要发
生机制。
诊断
Hoffa骨折多为高能量损伤，常发生于青壮年。往往伴有膝部其他骨折、半月板损伤、关节软骨损伤、前交叉韧带或后交叉韧带的断裂以及血管神经的损伤。正位X线片不能对股骨髁冠状面骨折提供明确诊断，侧位片也可能漏诊微小的骨折移位。有些X线检查示移位小，但CT检查往往示移位大，且有旋转，这可造成明显的肢体功能障碍。同时诊断时应考虑膝部后方肌肉及韧带附着部损伤的可能。骨折线由后上向前下斜形走行，远端骨折块易向后上方移位且骨折缘锐利，易损伤动静脉及胫神经。术中所见常较术前X线片表现复杂。因此对于损伤严重考虑伴有严重关节面损伤的患者，必要时应作CT或MRI检查，以明确骨
折部位及损伤情况，制定较完善的手术方案。
Hoffa骨折-治疗 非手术治疗
过去，对于没有移位的Hoffa骨折，往往采取非手术治疗。可行牵引治疗或石膏固定治疗。但必须密切随访，防止骨折再移位。行牵引治疗者将患肢置于托马架上，在牵引中活动膝关节。行长腿石膏固定治疗者，
应采取完全伸直位以避免骨折移位，固定时间不可超过4周，去石膏后练习活动膝关节。
手术治疗
1、 手术治疗原则 移位的骨折须手术固定。首先，需要准确的复位。强调解剖复位并不意味着可以过多地剥离骨膜，以能恢复关节面平滑和关节面的吻合为原则。解剖复位并不是单纯的骨骼复位，由于股骨髁有较多的肌腱、韧带附着，它们在很大程度上决定了膝关节的功能，而且Hoffa骨折往往也伴有肌腱、韧带附着点的损伤，故对这些组织结构的解剖复位也是必要的。其次需要坚强的内固定。坚强的固定不仅有利于解剖复位的维持，也有利于术后早期功能锻炼。采用空心拉力螺钉治疗Hoffa骨折时通常能满足坚强固定的要求，但对老年骨质疏松患者及髁间有压缩的患者，不能只为了牢固固定而造成骨质压缩，以免影响关节面的平整、光滑。对于有韧带断裂或有附着点撕脱骨折的病例，有条件的也应一期手术治疗。第三，要早期功能锻炼。有了解剖复位及坚强固定的基础，早期行膝关节功能锻炼能显著提高骨折治疗的效果。早期借助CPM进行被动功能锻炼能维持和增加关节活动度，防止并发症产生，并可以促进骨、软骨的新
陈代谢，促进骨愈合。
2、手术方法 患者可采取全麻、腰麻或持续硬膜外麻醉。麻妥后取仰卧位(也有俯卧位，采用膝关节“S”形切口的)，患肢用止血带。股骨内侧髁后部骨折作膝后内侧切口，外侧髁后部骨折作膝后外侧切口，内外侧髁后部都骨折作膝后内外侧双切口，不必打开关节囊。复位后以斯氏针、克氏针固定或以4.5 mm、6.5 mm松质骨拉力螺钉固定骨折(须加前内侧或前外侧切口以充分显露骨折)，固定骨折块时应至少使用2枚螺钉以保证稳定性。螺钉应从前向后穿入并与股骨干长轴垂直，入点尽可能偏外侧，以免损伤关节软骨。如果螺钉入点必须穿过关节软骨面，应将钉头埋于关节软骨面下，埋头的好坏直接关系到膝关节的远期恢复效果。如有可能，应将螺钉于髌股关节内侧以垂直骨折线的方向由前向后置入，钉头打埋，勿穿过后侧关节面。亦可用不同的Herbert螺纹钉固定。有时为了更好地显露，腓肠肌内侧头的一部分需向外翻转。骨质疏松的患者，还要在钉尾加垫圈，以防止造成压缩骨折，或用T型支撑钢板固定，防止髁向近侧移位。手术操作要注意保护软骨。手术中发现有关节面压缩的要复位塌陷的关节面，必要时局部植骨以维持关节面的平滑。现在，对单纯的Hoffa骨折，用空心拉力螺钉固定就可取得满意效果，对于关节面有较大压缩或关节内有较大游离骨块存在的Hoffa骨折，T型钢板的固定效果往往更好。对较复杂的Hoffa骨折，空心拉力钉结合使用克氏针固定效果较好。为了坚强固定和早期活动，使用克氏针仅限于有关节面压缩的骨折，
或骨折块较小的骨折。过去单纯使用克氏针或斯氏针固定的效果次于空心拉力钉的固定效果。
3、术后处理及康复训练 常规置负压引流2 d，广谱抗生素使用6～7 d预防感染。术后48 h开始股四头肌等长收缩训练。术后7 d起，每早晚各1 h CPM锻炼(有韧带损伤或因其他原因而采用石膏外固定的除外)，从30°起每日增加10°直至110°为止。4～6周可部分负重，X线有骨痂生长可逐步行走。1年后骨折
愈合，可拔除内固定物。
并发症及其防治
Hoffa骨折的早期并发症主要有感染和血栓形成。晚期并发症有膝关节功能障碍、膝关节不稳、骨关节炎、骨折块缺血性坏死、内固定折断和骨折延迟愈合等。感染多见于开放骨折，这要求术中清创彻底，术后使用敏感抗生素。对于下肢血栓形成和膝关节功能障碍，最好的预防措施是早期膝关节功能锻炼，早期即使不能使用CPM，也要进行等长收缩锻炼或使用TENS(经皮电刺激)的方法。对膝关节不稳，主要是注意术中对损伤韧带或韧带附着点撕脱骨折的治疗，必要时二次手术。尽可能做到术前完善检查，一期手术，这样可以减少病人的痛苦。术中对肌腱、韧带的保护也很重要，尽管这样有时会给手术操作带来困难。轴
向对线不良、膝关节不稳、创伤后关节炎以及膝关节僵硬等并发症在非手术治疗中常有发生。
老年髋部骨折的临床治疗流程
编者按：
髋部骨折对身体衰弱的老年人的生命力是一严重打击，有很高的致残率和致死率。由于人口众多，老年髋部骨折同时也是一巨大的公共卫生和社会经济问题。该临床流程以恢复病人的功能活动和日常生活质量为中心，从花费－效益和多学科合作的角度，对建立髋部骨折的标准化治疗、最大利用可得资源、以及降低围手术期并发症等，进行了有益的探索，效果显著，值得推广。
老年髋部骨折（geriatric hip fracture）是指发生在65岁以上老年人的股骨颈和粗隆间骨折。2000年我国已进入老龄社会，60岁以上老年人口达1.34亿，占总人口的10.2%，并正以每年3%的速度急剧增长，其中65岁以上者1.1亿，占总人口的8.5%。80岁以上的高龄人口更是以每年4.5%左右的速度递增。到2015年，我国60岁以上的人口将超过2亿，约占总人口的14%。流行病学调查表明，亚洲国家的老年髋部骨折发生率较欧美国家为低[1]。如每1万人口中，美国为16例，北欧为4.8例，南欧为16.9例，日本为4例，新加坡为2.4例，韩国为3.4例，我国香港为10例，台湾为2.4例。我国大陆没有明确的统计数据，但我国人口占世界总数的1/5，基数大。如以台湾的比例折算，可以估计我国的发生率为每年30多万。因此，老年髋部骨折是当今骨科医师面临的最严重的公共卫生课题之一，必须从医学、社会、经济等多方面予以重视。
1990年，美国纽约大学关节病医院（NYU-Hospital for Joint Diseases）骨科成立了以Joseph D. Zuckerman和Kenneth J. Koval为首的老年髋部骨折研究小组（Geriatric Hip Fracture Research Group），建立了一个多学科合作的标准化临床治疗流程，10多年来在这方面进行了系统研究，取得了良好的效果[2-11]。
1 急诊
对年龄≥65岁的老年人如怀疑髋部骨折，应详细询问病史，确定患者的损伤机制（跌倒）、合并症和用药情况。独居的老年人可能由于延误就诊而伴发脱水、谵妄和营养耗竭，这类患者需评估其血流动力学稳定性、生命体征和尿量情况。
急诊拍摄3张x线片：（1）骨盆正位，（2）患髋正位，（3）股骨近端侧位。如果骨折线显示不清，则在轴向牵引下内旋髋关节，拍摄正位片。如果普通x线片没有发现明显的异常，但患者的临床症状体征（髋关节活动时腹股沟疼痛或轴向叩击痛）高度怀疑骨折，则MRI摄片可发现隐匿的骨折。对有淤斑、肿胀和疼痛