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（3）原发外侧壁骨折型：原发的外侧壁骨折在AO/OTA分类中已经存在，其特征是大粗隆骨折线从股外侧肌嵴以远穿出，即31A3型，只不过原分类中没有使用“外侧壁”这一名词[5]。其A3.1亚组为骨折线反斜形，A3.2亚组为横形，A3.3亚组为粉碎的横形或反斜形。许多学者亦将这类骨折视为“粗隆下骨折”或“粗隆间延伸至粗隆下的骨折”类型。因大粗隆顶端完整，治疗上推荐首选头髓钉，或固定所有骨块的钢板（反向LISS、解剖板、95°DCS等），亦可选用外侧壁重建（lateral wall reconxtruction）的方法。不少生物力学实验[6, 7]和临床随机对
照研究[8, 9]已经证实，髓内钉在治疗A3型骨折上较钉板系统更为优越。
图3 外侧壁与粗隆间骨折分类
图4 全粗隆区骨折，5个解剖结构均相互分离
五 术中发生外侧壁骨折的原因及其预防
术中发生外侧壁骨折的原因很多，可分为以下几方面[1-3]：（1）特殊的骨折类型，即外侧的骨折线在大粗隆穿出的部位太低（靠近股外侧肌嵴），近侧剩余的皮质骨桥太短，在钻粗大的拉力螺钉孔时容易发生骨折（钻孔骨道破裂）；（2）医生在钻入导针时没有将导向器拿稳，所钻的拉力螺钉骨道与侧板套筒的角度（如135°）不是完全吻合，插入或锤入侧板套筒时与骨道卡住，因杠杆作用而将外侧壁撬裂；（3）侧板套筒太长（长套筒），深入骨折端而与骨块嵌塞；（4）插入侧板套筒时，入口处有软组织卷入嵌塞；（5）Garg等[10]认为，在粉碎骨折没有获得良好复位的情况下，医生试图将拉力螺钉导针钻入股骨头中心以获得最佳的TAD（<25mm甚至20mm），但忽视了导针在外侧壁的入口位置，多是偏
上或偏前。偏心钻孔的粗大骨道容易发生破裂而导致外侧壁骨折。 术中预防外侧壁破裂，除了仔细操作外，可尝试以下两种固定方法：（1）多选用头髓钉系统如PFNA和Gamma-3。因为髓内钉经皮插入后，其股骨头内的拉力螺钉是在体外导向器指引下（jig-targeted）经皮打入的，发生外侧壁破裂的机会较小[11]。这是因为经皮操作，没有剥离股外侧肌的附着，对外侧壁皮质有保护作用，不容易骨折，而且即使骨折也被肌止收拢聚集在一起而不会分离，愈合快速。（2）经皮加压钢板（percutaneous compression plate，PCCP），2000年由Gotfried[12]设计，钢板末端呈平滑的骨刀样，方便经皮插入，用3枚皮质骨螺钉固定；钢板近端有一向大粗隆的延展（阻挡作用），连接2个平行套筒，可向股骨头内打入2枚拉力螺钉（分别为9.3mm和7mm），既能防止股骨头颈骨块的旋转，又可控制的骨折端的滑动嵌压，而且细的钻孔将减少医源性外侧壁骨
折的机会，但略细的2枚螺钉并不降低其在股骨头内的固定效力[13]。
六、外侧壁重建
即通过手术重建外侧壁的支撑稳定作用，将大粗隆骨块复位并为其提供一金属稳定结构（金属外侧壁，metal lateral wall）。方法包括：（1）DHS＋粗隆稳定挡板（trochanteric stabilising plate，TSP）[14]，Cupta等[15]（2010）报导在46例外侧壁粉碎的不稳定粗隆间骨折，用这一方法治疗，骨折在3月均愈合，获得优良的功能效果。（2）含有向近侧延伸挡板的DHS。（3）股骨近端解剖钢板。但这些
金属板均较厚，难以塑形，对软组织的刺激较大。（4）应用锁钉技术设计新的薄而宽阔的大粗隆金属板，薄而容易塑形，适合大粗隆不规则的怪异形状，锁定技术将分裂和上移的大粗隆骨块经宽阔的金属板收拢聚合在一起，对恢复臀中肌
肌力和下肢的平衡能力很有帮助。
七、小结
股骨粗隆间骨折中外侧壁的概念，是近年提出并逐渐认识的，是老年髋部创伤骨科的新进展。原发性外侧壁骨折临床医生认识较早，但术中或术后发生的外侧壁骨折，尚未引起足够的临床重视。对术前为AO/OTA-31A2.2和A2.3的顺向斜形不稳定粗隆间骨折采用DHS内固定，术中约1/3发生外侧壁破裂而恶化为更加粉碎的A3型全粗隆区骨折。临床辨别并认识这一危险类型，并直接选用头髓钉系统或备有外侧壁重建预案的钉板系统，是提高治疗效果、减少内固定技术
失误的重要方法。
参考文献
根据AO/OTA对股骨近端骨折的分类，其31A2.2和A2.3亚组对应于Evans分类的不稳定型顺粗隆间骨折[1]（unstable pertrochanteric fracture）。传统观点认为，对这类顺粗隆间线走向的骨折，髓外的侧方钉板系统（side-plate hip screw如DHS）和髓内的头髓钉系统（cepholomeduallary hip screw如PFNA和gamma-3）内固定均是正确的选择[2]。但自2004年Gotfried[3]提出大粗隆外侧壁（lateral trochanteric wall）的概念以来，临床对髓外钉板系统造成的术中或术后外侧壁骨折而导致内固定失败的认识越来越多，从而更多的医生倾向于采用髓内固定。然而，钉板系统的价格优势（仅为头髓钉的1/3～1/2）使其仍为我国大多数患者的首选。本文回顾性对比髓外钉板系统（DHS）与头髓钉系统（PFNA）治疗不稳定型顺向股骨粗隆间骨折的临床效果，并探讨术中发生外侧壁破裂的原因。
１ 资料与方法
自2005年，我们按照Zuckermann“髋部骨折治疗研究小组”的方法建立数据库，登记患者骨折前、围手术期和出院后信息[4]。（1）术前资料包括：年龄，性别，整体健康状况（ASA分级），内科疾病情况（11项，包括：糖尿病，充血性心衰，心律不齐，缺血性心脏病，高血压，以前脑血管意外，肾脏疾病，癌症，帕金森病，慢性阻塞性肺病，需要继续抗凝治疗的疾病。记录为：A组0-2个合并症，B组3个及以上合并症），营养状态（以血红蛋白90g/L，白蛋白35g/L为分界标准），智力情况（是否老年痴呆），基本日常生活活动能力（BADL）
[1]
和行走活动能力（Parker-Palmer法）[5]，骨折类型（AO/OTA分类），骨质疏
松程度（Singh指数）。（2）围手术期包括：麻醉方式、手术时间、尖顶距（TAD）、围手术期失血（手术前后的血球压积变化，以Gross公式计算，包括显性和隐性失血）[6]，术后并发症（包括肺部感染、泌尿系感染、心衰心梗、肾衰、应激性溃疡、脑血管意外、谵妄、深静脉血栓、压疮。记录为：有、无）。（3）术后随访康复包括：骨折和器械的影像学、患者下地负重时间、生活自理能力、行走
功能、髋股部疼痛不适。
1.1 病例资料
本组患者均符合以下纳入标准：（1）年龄≥60岁，（2）居住在自己家中，（3）急诊股骨粗隆间骨折（排除病理性），（4）骨折前能独立行走，（5）智