发布时间 : 星期五 文章腰椎滑脱症及手术方法的进展更新完毕开始阅读a37e5d3743323968011c928a
腰椎滑脱症及手术方法的进展
全网发布：2011-06-23 20:13 发表者：杨操 (访问人次：2564)
腰椎滑脱指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。双侧椎弓崩裂发生患椎向前滑移,则称为真性滑脱。若无峡部崩裂而是椎间盘退行性或关节突骨关节病使关节突间关系改变失稳所致的滑脱为假性滑脱。
滑脱（Spondylolisthesis）是由希腊文Spondylo（椎体）和Listheheis（滑移）结合而成,表明上位椎体在下位脊椎之上向前滑移，对其认识已有二百多年历史。1782年比利时产科医师Herbiniaux首先描述L５椎体在骶椎上向前滑移而导致难产的现象。19世纪中叶以前人们一直以为脊椎滑脱是由于肥胖而导致L５在骶骨上的滑移。1854年德国医生Kilian首次提出脊椎滑脱并给予描述。次年Robert通过对腰骶部的解剖研究发现如果L５后弓完整,则滑脱不会发生，切断L５后弓则L５可自由滑动。1882年Neugebauer认为滑脱可系先天性或获得性。小关节间部无缺损,但有拉长时也可发生L５向前滑移。但他并没有提出是否由于腰椎峡部骨折或局部薄弱导致椎体滑脱。
一分类
Newman和Stone通过15年对319例病例进行分析，首先对椎体滑脱分类，Wiltse在此基础上将椎体滑脱按病因分为五型，并得到国际腰椎研究学会的认可。如表16-1
表16-1椎体滑脱WILTSE分类
Ⅰ型:发育不良型
Ⅱ型:峡性。腰椎峡部缺损 ⅡＡ: 腰椎峡部应力骨折
ⅡＢ:腰椎峡部延长，但仍完整无骨折 ⅡＣ: 腰椎峡部急性骨折
Ⅲ型:退行性滑脱——由于长时间站立，持续下腰不稳 Ⅳ型:创伤性滑脱——腰椎峡部附近后部结构的急性骨折
Ⅴ型:病理性滑脱——由于全身或局部骨质病变导致脊柱后部结构的破坏
该分类具有一定的局限性，其建立在病因学及影像学混合的标准上，并不包括日益增多的手术后滑脱。
1982年Marchetti和Bartolozzi对脊椎滑脱提出了新的分类方法，且于1994年进行修正。该法没有将峡性因素放在最重要的位置，而是将发育和发育不良性脊椎滑脱作为首要因素。如表16－2
表16-2 Marchetti-Bartolozzi脊椎滑脱分类
A 发育性 B获得性
高度发育不良 创伤性 伴有峡部裂 急性骨折 伴有峡部延长 应力骨折 低度发育不良 手术后 伴有峡部裂 直接手术 伴有峡部延长 间接手术 病理性 局部病变 全身性疾病 退行性
原发性 继发性
二 流行病学
一般认为腰椎滑脱的发病率约为5%，可因年龄，地区种族，职业，性别而异。有报道，6岁时伴有或不伴有脊柱滑脱的峡部裂的发生率为4.4％，18岁增至6％ 。成人脊柱滑脱的发病率似乎比较稳定约为6.0％40岁后（尤其40～50岁以上的患者）发病率的上升与退变有关。峡部裂滑脱中，欧美白人的发病率为4～6％，黑人为1～3％，爱斯基摩人可高达40～50％。但Eisenstein曾对南非人骨骼的研究发现其发生率3.5％,并无种族及性别的差异。 VITRA等对1100名45～64岁的芬兰人进行研究,发病率男性7.7％，女性4.6％。而Rosenberg发现DS女性为男性的4～6倍,黑人为白人的3倍.我国学者任玉衡对著名的运动员调查后发现总发病率20.7％,特别为排球杂技项目。
三病因
腰椎滑脱病因至今尚不十分明确,各家观点亦不一致,归纳起来包括以下几个方面学说。 １ 先天性学说 有人提出,当一侧椎弓的两个骨化中心不愈合或一个骨化中心分裂为二时,即可形成椎弓崩裂,但迄今为止尚无足够的胚胎学与解剖学证据。腰椎的先天性发育畸形及局部结构的薄弱,具有特殊的病因学意义。临床上发现椎弓发育细长时,局部易发生骨折。遗传因素认为是峡部裂的重要成因之一。已有研究证实,腰椎峡部裂在发病率上具有种族与性别的差异。在爱斯基摩人中可高达20%~26%。Backer报告400名学生及其家长中，三对父子同时存在椎弓崩裂。Scott认为遗传性脊柱滑脱多表现为常染色体的异常。 ２ 创伤学说 目前,多数学者认为此病系后天性,与外伤及劳损关系明确。许多研究表明后天性峡部裂腰椎滑脱是由于腰椎峡部疲劳性骨折。尽管神经弓能承受很大强度，但体内外实验表明反复加载可导致腰椎峡部的骨折。虽一次严重损伤可引起急性骨折，但通常的发生机制是反复的应力。故运动员的峡部裂的发生率较高。
３ 峡部发育障碍及外伤混合学说 认为峡部局部结构薄弱,外伤易致峡部断裂。
综上所述,椎弓崩裂由多种因素引起,一般认为是在遗传性发育不良的基础上,关节突间部遭受到反复的应力所造成。椎间盘的退变导致椎间隙狭窄,进一步发展,小关节也发生退行性改变,软组织支持结构作用减弱,由此产生退行性滑脱。
六临床症状和体征
腰痛是腰椎滑脱最常见的临床表现，可伴有根性疼。轻度滑脱腰柱活动稍有限制，步态基本正常。滑脱程度加重，椎旁肌痉挛,腰部活动受限,腰部可出现阶梯样改变。在严重滑脱,体检可见腰椎前凸增加,躯干缩短,前腹出现皱折,髋外旋,心形臀部和特有的蹒跚步态, Thalen和Dickson认为此步态是畸形和腘绳肌紧张所致。若骶神经出现移位或在骶骨顶处受压,患者可出现大小便功能障碍,但较少见。儿童脊柱滑脱与成人不同,在病人生长期,必须注意进一步滑脱。
七影像学检查
Ｘ线平片是诊断脊椎滑脱的首选方法。前后位X线片一般不易显示滑脱,但在严重滑脱,其显示特有颠倒的Napoleon帽征象,是因L5椎体向前重度滑移,X线片是L5椎体的轴向投影。站立和负重摄片,可增加滑脱的滑移程度和表现,提示存在腰椎不稳。过伸过屈位可显示滑脱部位或腰椎其他水平有无过度活动。Ferguson位可以显示腰骶结合部及L５横突骶骨翼和这些结构间的区域。Meyerding将骶骨上关节面分为四等分,根据L５在骶骨上向前滑移程度将滑脱分为四度。Ⅰ°为0%~25%;Ⅱ°25%~50%;Ⅲ°50%~75%;Ⅳ°>75%。若>100%则称脊椎脱离。Newman在此基础上进行改良，既表明滑脱程度，也说明L５的旋转程度。Boxall采用下位椎体前后径上前移的百分比来描述滑脱百分比。Wiltse则采用骶骨倾斜，滑脱角和骶骨水平角等。骶骨倾斜是指骶骨与垂直面的关系,进行性滑脱时,此角变小。滑脱角即矢状面的旋转是指骶骨与Ｌ５的成角关系，又称腰骶后凸角,进行性滑移时，此角增大。骶骨水平角是指骶骨上缘与水平面的成角关系，进行性滑脱时，此角减少。
MRI可观察下腰神经根和L４L５椎间盘退变程度,有助于确定融合节段范围。若L４L５椎间盘有退变,则应将该节段一并融合。CT扫描对诊断意义不大,对多个平面退变的年老患者,CMT可提供更多信息。SPECT对于伴有疼痛峡部裂和峡部裂患者具有较高的灵敏性和特异性。
八治疗
滑脱的治疗方法很多,至今仍存在争论。大多数病人对保守治疗有效,少数需手术治疗。 (一) 非手术治疗
对于轻度腰椎滑脱并表现出急性或慢性下腰痛的患者,首先应进行非手术治疗.包括休息、理疗、牵引、腰背肌锻炼、推拿按摩和腰围保护等以减轻症状,防止滑脱进展。据报道取得很好的疗效。尤其儿童、青少年单纯椎弓崩裂。急性峡部骨折,若能早期诊断,通过制动大部分可自行愈合。老年患者均可采用本法。 (二) 手术治疗
手术治疗适应于长期非手术治疗无效者,目的是解除疼痛,矫正脊柱畸形,使神经压迫解除,加强腰椎稳定性。 手术适应证包括:
（１） 无或有症状,滑脱大于50%,处于生长发育期的青少年。 （２） 进行性滑脱者。
（３） 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。 （４） 非手术治疗不能缓解疼痛者。 （５） 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。
手术方法很多,有椎板切除减压、峡部直接修复植骨内固定、脊柱融合和复位内固定等。 １ 椎板切除减压:适于有神经根或马尾神经受压及合并椎间盘突出者。椎弓可防止椎体向前滑移,并对脊柱起支持作用。但切除游离椎弓后,脊椎将进一步滑移。因此,切除椎弓时,应同时行融合术。
２ 峡部直接修复植骨内固定:在峡部缺损部位直接修整植骨,适于青壮年有症状的椎弓崩裂或Ⅰ°以内崩裂滑脱。其优点在于重新恢复了腰椎正常解剖,对其结构和功能破坏较小,但不适于腰椎已有明显退变的老年人。
３ 腰椎融合术:脊柱融合的方法很多,可分为后路椎板间植骨、峡部不连的直接植骨、侧后方横突间植骨融合术及前或后路椎体间植骨等。
(１) 后路椎板植骨融合术 后路椎板融合,假关节发生率高,目前较少采用。
(２) 侧后方融合术 要点为横突间植骨,有时尚需同时融合小关节。该方法可获得较高的融合率．其优越性在于:（１）可同时行减压手术;（２）植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,周围血运丰富,利于骨愈合;（３）术后卧床时间相对较短。横突间融合术对脊柱滑脱特别有意义,在后侧广泛减压和椎间孔切除后,仍能用作稳定脊柱。但有报道该法的假关节发生率较高，植骨融合不稳定．
(３) 椎体间融合术 可经前路或后路完成。由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷,椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性,同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。前路椎体间融合,又分为经腹及腹膜外两种入路。前路椎体间融合,常用于无神经根症状仅有脊柱不稳的Ｌ５崩裂或轻度滑脱及后路已行椎弓广泛切除,难以做后路融合者。前路椎体间融合可恢复椎间隙高度,扩大椎间孔,从而使神经根减压,尤其是对后路手术失败的病人。然而,前路手术操作存在一定困难,可造成大出血、下肢静脉血栓、腹腔脏器损伤、肠梗阻及性功能障碍等并发症。后路椎体间融合术为后路椎板及椎间盘切除术后,在椎体间植骨来保持或加大椎间隙间距,且可同时行神经根探查及减压。因其符合生物力学的要求，融合率高，目前认为后路椎体间融合术是最为合理的方法．
４ 对于重度滑脱者，有学者主张椎体间融合与侧后方横突尖植骨联合应用． 复位内固定脊椎滑脱是否需要复位,存有争议。Ｗiltse认为滑脱小于25%不需复位,小于50%大多也不需要复位。Dick认为滑脱小于50%,无神经症状作原位融合,后路融合时可加用内固定器以缩短康复时间及提高融合率。大于50%的滑脱应尽可能复位。Matthiass等主张滑脱超过30%,有进行性滑脱倾向,神经功能障碍者需复位融合。复位能恢复脊柱的正常序列,椎管的形态和容积,改善外观,有利于神经根减压和腰骶部生物力学功能恢复正常等。
５ 近年来经椎弓根内固定的应用，使复位可能和固定有效。如RF、DRFS、CD、Steffee、Socon等器械复位固定。凡是具有向后提拉力的单节段或短节段椎弓根螺钉系统都可应用，原理相似。对滑离者则采用Ｌ５滑移椎体切除术，Ｌ４复位内固定于骶骨上融合（Ｇaines手术）。内固定器不仅使滑脱复位，而且在手术后一段时间内对维持脊柱稳定，防止再滑脱起到关键作用，并能保证和促进植骨的牢固融合，从而明显提高融合率。