发布时间 : 星期一 文章手术科室考核标准 - 图文更新完毕开始阅读9fc8fadb5022aaea998f0f7a
（二）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。 1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 3.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。 4.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。 5.规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。 1.无相关制度规范扣1分 2.无培训扣1分 3.知晓率不达标扣1分 4.无改进措施扣1分 5.规章制度无及时更新扣1分 5 十三、伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作 1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、重要器官医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”） 5.医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 4.职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。 3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。 的摘除第三类医疗技术临床应用资格的审核。 2.有医学伦理审核的回避程序。 1.不达标扣 1分 5 2.不按照相关程序扣1分 3.无病历记载扣1分 4.不达标扣1 分 5.违规扣1分
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护理考核标准(300分) 评 价 项 目 及 指 标 一、护理管理组织 1、依据《护士条例》、《临床护理实践指南（2011年）》等文件要求实施护理管理工作。认真执行护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等 2、病区实行目标管理责任制 年计划目标达标率≥90％ 3、病区有深入开展优质护理服务工作方案及进度 分值 25 5 5 10 评 价 要 点 判定方法 得分 健全护理工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范等，并及时修改、完善 抽查病区是否有护理工作制度、疾病护理常规、技术操作规程、护理士岗位职责及服务规范等 1、查病区护理工作年计划、具体的实施计划及评价过程、工作总结、目标管理责任制落实情况 2、及时参加护士长例会，并有记录。核查护士长例会记录本，每次记录内容是否全面，字迹是否清晰。 缺一项扣2分，内容陈旧或不完善每一项扣1分 无计划、总结、未实行目标管理责任制各扣2分，计划落实缺一项扣1分 护士长例会记录少一次扣3分；内容记录不完整一项扣1分，字迹不清扣1分 随机抽查护士、护士长知晓情况，一人不知晓扣2分 5 护士长及护士对优质护理服务的目标和内涵知晓率100% 二、护理人力资源管理 1、有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责和工作标准。对各级各类护士资质、各岗位的技术能力有明确的要求,科室人员知晓本岗位的资质与履职要求（10分） 20 6 1、制订并贯彻落实护士岗位职责。对各级各类护士资质、各岗位护士的技术能力有具体、工作标准岗位职责不健明确的要求，并定期进行考核、评价 查相关资料及考核评价结果，看落实情况；随机提问知晓情况 全扣2分；未定期进行考评、监督扣2分;相关人员不知晓扣2分 无分层管理扣2分，无排6 2、病房护士长根据患者病情、护理级别、护理难度、技术要求等要素对护士进行分层管理、能及对应、合理排班。 - 26 -
2、有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。落实专科护士培训，培养专科护理人才。 8 查看病区排班表及相应时间段住院患者数量了解病区护士排班情况，有无夜班一人值全夜班等现象 查护士在职培训计划、专科护士培训计划文字资料及培训记录：参加人员签到 内容涵盖基础理论、专科知识、技术操作 班表扣2分、存在夜班一人值全夜者扣1分 无计划扣2分，落实不到位扣3分，无专科内容扣3分 无计划扣2分， 落实不到位扣3分 三、护理安全管理 1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。 2、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南 3、有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练 4、有主动报告护理不良事件与隐患的制度。有针对不良事件案例成因分析及讨论记录 5、 6、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床、压疮风险， 采取有效措施防止意外事件的发生 45 5 有年度护理质量工作计划及考核记录，措施落到位 10 10 有临床护理技术操作常见并发症的预防 与处理规范，护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、查看资料无扣3分，提问各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等）有应急预案，相关岗位护士均知晓 护士一人不知晓扣2分 无预案扣3分，护士 一人不知晓扣2分 建立、完善、执行皮肤压疮、患者坠床、跌倒、导管滑脱、意外伤害专项护理管理制度，无制度、无讨论记录、无10 对于已发生的护理不良事件要进行讨论、分析并制定防范措施 改进措施或上报不及时查病区的相关资料及落实情况（包括原因分析、处理及防范措施等，并有详实记录和报表） 各扣3分 科室有防范患者跌倒、坠床、压疮的相关制度，防范措施并有记录。科室人员知晓患制度措施不健全各扣3分，护士一人不知晓报告程序一项扣2分 10 者发生坠床、跌倒、压疮的处置及报告程序 四、临床护理质量管理 1、加强护理质量管理与评价，有质量可追溯机制 2、病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者210 10 10 根据护理质量管理标准，每月对护理质量进行全面检查、评价，分析，对存在问题， 及时反馈，体现持续改进。抽查病区文字资料及相关记录 1、病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工模式，为患者履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供全程的护理服务。 缺一项扣2分，记录不认真一项扣1分 不掌握或掌握不清一人扣1分 一人一处不掌握扣2分 - 27 -
提供全面、全程、连续的护理服务。 3、科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施 10 10 4、依据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，提供规范的临床护理服务，加强危重患者管理 5、护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能 6、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施 7、有围手术期的护理常规和处理流程，并有效执行 10 10 10 10 20 查各病区护士长、护士对责任制分工模式的掌握情况 2、责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况。 抽查病房责任护士对所负责患者情况的掌握程度 查看科室落实资料 无落实不得分，对存在问题无改进扣3分 随机抽查临床各科室危重患者的基础护理与专科护理措施落实情况及护理效果，要求： —— 患者头发、口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味 —— 床单位清洁、干燥、 平整、舒适、 无渣屑 —— 各类管道通畅、位置正确 —— 患者卧位符合疾病护理要求 —— 病情观察及时准确 —— 护理措施、到位（危重患者有护理计划），符合分级护理和专科护理要求，无因护理不当发生的护理并发症 ——护理级别、饮食种类做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表） 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估预处理、紧急处置能力等。随机抽考值班护士 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案；有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 护士知晓并掌握相关制度与流程的内容 有患者围手术期护理常规、评估制度与处理流程，对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。 有医嘱查对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。有观察、了解和处置患者用一人一项不符合要求或措施落实不到位扣2分 一位患者因护理不当发生护理并发症扣5分 一名护士未掌握相关的理论与技能各扣3分 资料不全一项扣3分 提问护士制度与流程未掌握一处扣1分 无护理常规、评估制度与处理流程扣3分，术前、术后解释不到位各扣1分 8、执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观 8 做不到不得分，护士不知晓一项扣1分 药与治疗反应的制度与流程。 - 28 -