发布时间 : 星期五 文章颈椎病外科治疗中手术方式选择更新完毕开始阅读95d585d184254b35eefd34d9
及其与靶器官的突触 连接仍不太了解。神经元替代策略在脊髓损伤后恢复运动虽没有完全成功，但这是值得重视 的前瞻性研究课题。
( 三 ) 轴突导向：神经系统发育中，神经轴突到达远距离的靶细胞形成突触连接是最为关 键的精细环节。这种正确的导向主要依赖于周围环境中的吸引和／推进暗号（ attractive a nd ／ or repulsive guidance cue ）。导向暗号与相应膜受体结合后，引起一系列信号转导 ，最终导致细胞骨架的重排。当轴突损伤时，轴突导向、生长过程涉及的众多信号整合还不 清楚，导向暗号在体内决定轴突生长机制尚需进一步阐明。
( 四 ) 克服再生屏障 : 脊髓受伤后损伤区域与正常组织之间有星形胶质细胞增生形成胶质 瘢痕作为一个物理屏障阻碍了神经的再生，另外脊髓受损后神经元轴突缺少延长能力，过去 认为是缺少刺激再生的神经营养因子所致。目前证明脊髓损伤后存在抑制因子，它能降低自 发和移植诱发轴突的再生能力，经鉴定这些因子在体内和发育过程中存在于髓鞘，少突胶质 细胞，形成疤痕的细胞和胞外基质，这些因子是 Nogo-A 、髓鞘相关糖蛋白（ MAG ），蛋白多 糖（ CSPG ）， semaphorin 和 ephrin 家族等。实验证明当用 Nogo-A 的特异抗体注入急性、慢性 不完全性胸段脊髓损伤大鼠后可改善运动功能。资料证明把成年大鼠背根神经节神经元移植 至出现 Wallerian 变性的神经系统白质，其轴突能延长，但不能超越胶质瘢痕，表明还存在 其它抑制分子，要达到有功能意义的再生尚需中和多种抑制分子。这种脊髓损伤区周围产生 的生物学屏障，使损伤组织与健康组织隔离，阻断了生长跨越这个屏障，这些抑制分子的抗 体和降解酶已引起许多科学家和生物技术公司的青睐。假如这些分子在损伤部位能被消除， 则轴突生长就成为可能。所以在研究中为达到成功再生的治疗目的，既要使用促进生长因子 ，同时也要除去抑制因子。
( 五 ) 增强受损脊髓的自发可塑性 : 临床观察和实验证据显示脊髓损伤后常伴有一定程度 的功能恢复，在某种条件下，并与运动功能恢复相关，尤其残存的脱髓鞘轴突和轴突出芽在 功能恢复中起重要作用。表明可塑性的形成对功能恢复具有不可低估的作用。多种康复手段 的运用不仅可通过诱导可塑性出现、促进功能的部分恢复，同时可能对去靶支配的组织的功 能反应性的维持具有积极的作用。
尽 管脊髓损伤修复研究已取得了令人鼓舞的进展，但仍有大量的繁重而艰巨工作需要去 做，但我们可以预测，发育神经生物学的研究进展使突起生长（ Neurite growth ）、轴突导 向（ Axon guidance ）、导靶（ Target-finding ）和突触稳定（ Synapse stabilitation ）的 细胞和分子生物机制正逐步得到阐明。随着神经科学研究的成功和生物新技术的不断发展， 在不久的将来损伤脊髓的再生能得到不断的进展，神经元替代、髓鞘重建、轴突导向、功能 恢复、生长屏障克服一定能得以实现，并能尽快地进入临床。 四、康复治疗：
脊 髓损伤后，除积极地为防止或减少继发性损伤开展药物治疗外，而外科治疗则是为脊 髓神经恢复创造一个宽松稳定的内环境，为早期康复创造条件，减少
脊髓损伤患者由于长期 卧床所致的并发症。然而如何最大限度地恢复肢体残存功能，提高患者的生活质量，建立站 立或行走功能等，使其能尽快回归社会，则是全面康复治疗的重要内容，也是对脊髓损伤患 者治疗的重要环节。下面仅就泌尿系康复及步行能力康复作一简单讨论。 ( 一 ) 泌尿系统的康复
在 脊柱脊髓损伤患者中由于膀胱功能障碍引起的严重尿潴流和尿路感染，至后期发生的 慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡的主要原因。 1976 年我国唐山大地震截瘫患者 15 年后的死亡 原因调查资料显示，截瘫患者 49 ～ 66 ％的死亡与尿毒症有关。因此预防尿潴流和尿路感染、 重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对减少肾功能衰竭，提高截瘫患者的生活质及降低死亡率具 有十分重要的意义。 1. 巴录酚 (Baclofen) 治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱： Baclofen 被认为是目前有效且副作用 小的肌肉松弛剂，自 70 年代以来国外一直用于治疗脊髓损伤后肌痉挛，近年来我国有作者将 此药用于治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱，取得了良好的效果。最初剂量每日三次，每次 5mg, 隔 3 ～ 7d 每次增加 5mg ，最大剂量为 75mg ／ d 。患者服药后，逼尿肌反射明显减弱，膀胱容积明 显增加使患者的贮尿及排尿功能得到恢复或明显改善。
2. 膀胱腹直肌间置术：脊髓损伤后膀胱逼尿肌无反射或反射低下，而尿道压力正常者， 可手术分离腹直肌及其前鞘和后鞘，将膀胱置于腹直肌前后鞘之间，术后可避免膀胱的过度 膨胀，排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量，同时可用手外压膀胱协助排尿，有作者报道 ：此方法 80 ％以上的患者术后可解决自行排尿问题，其残余尿减少到 100ml 以下，可避免导 尿和膀胱造瘘带来的不便。 3. 膀胱控制器：即骶神经前根电刺激器 (Sacral Anterior Root Stimulator), 该控制器 由三部分组成，包括体内植入部分、体外控制部分和测试块部分。体内植入部分是通过手术 方法将导线上的两个电极分别置于左右骶神经根，并通过电极旁的硅胶片间其缝合固定。体 外控制部分是由控制盒、连接线和发射块组成。测试块用于每次刺激前检查发射块是否能正 常工作。早在 1976 年 Brindley 研制出膀胱控制器并用于临床，结合骶部去传入方法 ( 切断骶 神经后根 ) ，重建膀胱功能取得良好的疗效。该装置价格昂贵。国内尚无进口。现已研制出 国产膀胱控制器，目前正在实验观察，若将来用于临床对延长截瘫患者的寿命及提高其生活 质量具有重要意义。 ( 二 ) 步行能力康复
过 去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部终生是靠轮椅活动，只有腰 1 以下的完全性 截瘫经过训练才有获得站立及具有实用性步行的可能。近年来由于康复工程、康复生物力学 、康复训练、康复器械，特别是步行器的发展与进步，使胸 4 以下的截瘫患者能站立起来具 有实用性步行及参与社会活动成为可能，这是近年来脊髓损伤康复治疗的新进展。
1. 肌电控制步行系统：它是应用微电子技术和信号处理技术研制出的一种适用于截瘫病 人康复的计算机系统，它能够使截瘫病人在微计算机的控制下，通过功能性电刺激使瘫痪肢 体产生肌力，站立、坐下、迈步等基本功能运动，它是一种促进截瘫病人康复训练的较新方 法。
2. 小型电子助行器：功能性电刺激 (FES) 的应用，为中枢神经系统损害所致的肌肉瘫痪 功能重建和训练提供了有效的手段，它既可辅助行走，又可用于治疗。但它主要适用于不完 全性瘫痪肢体的患者。
3. 助动功能步行器：以 ARGO(Advanced Reciprocating Gait Orthosis) 为代表的助动 功能步行器，已在临床取得较好的效果。该步行器是以髋骶部金属半环为杠杆支点 , 以胸背 部束带为力点。当患者身体重心置于一侧下肢，对侧上肢下撑，使对侧下肢离开地面，患者 挺胸伸髋，施力于背部束带，则对侧下肢向前迈出，向前迈步的力量通过钢索传递到对侧下 肢，此时前移拐杖，使身体重心前移，并转至对侧下肢，重复上述动作而迈另一步。这样通 过患者身体重心向两侧往复式移动，引导患者身体前行，从而使患者能真正使用自己的下肢 站立行走。
ARGO 设计的特点是：步行器不仅在步行中有助动功能，而在患者站立与坐位姿势互换过 程亦有助动功能，不需要患者用手去开关膝关节部位的铰锁，而是由膝部支具的弹性装置得 到助动，使患者可直接起立或坐下。经应用助动步行器训练进行站立或步行，使患者感到与 正常人一样在同等高度上进行对话和交流，增强了自立自强的信心，减少了患者心理障碍， 增强了参与社会活动的能力，促进患者早日回归社会。因而 ARGO 使绝大部分截瘫患者摆脱长 期依靠轮椅生活成为可能。这为提高脊柱脊髓损伤患者的行动能力开辟了新的途径。 综上所述，对脊柱脊髓损伤的治疗不能采用单一的方法，让我们接受新概念、应用新技 术、进一步加强脊髓损伤修复研究，向人类脊髓损伤发起新的挑战，为在新世纪有所新的突 破而努力！在新的世纪，瘫痪病人不仅可能站起来，而且可望实现真正意义上“正常人”的 生活。 论文集 >> 计算机导航技术辅助脊柱外科复杂手术
田 伟
北京积水潭医院脊柱外科 100035
目的
脊 柱外科手术近年由于工业技术的进步得到了很大的发展，但是脊柱由于本身特点或后 天因素，在部分病例结构复杂，固定和减压手术仍然难度和危险性很高。我们在 2002 年引进 了红外线主动诱导计算机辅助三维导航系统。到 2004
年 6 月已经实施各种复杂脊柱外科手术 9 0 例。使得手术部位的确定变得简单，手术时间缩短，手术的安全性明显提高。 材料和方法
2002 年 12 月至 2004 年 6 月，我们共施行红外线主动诱导计算机辅助三维导航下脊柱外科 手术 90 例。手术选择：环枢椎固定手术 16 例，颈椎椎弓根钉固定手术 37 例（ 224 枚螺钉）， 上胸椎椎弓根固定手术 9 例，胸腰椎后凸畸形矫正手术 16 例，多次腰椎手术后再手术等复杂 结构的脊柱外科手术 12 例。男性 53 例，女性 37 例。年龄： 12 ～ 70 岁，平均年龄 46 岁。手术方 法：腰椎由于椎弓根较粗，术中透视比较容易，除非畸形明显，正侧 X 线片判断位置困难的 病例外，均使用 2 维导航技术，其余使用 3 维导航技术。 使用 2 维导航的病例，在术中暴露棘突和椎板后，先将患者示踪器牢固固定在合适的棘 突上，并注册各种示踪工具，用 C 型臂拍摄正侧位片，并分别采集到导航设备里，撤除 C 型臂 。即可开始手术。用示踪器确认椎弓根在正位和侧位的准确位置后，按照一般的椎弓根方法 打开通道，只是锥子和开路器均是带失踪器的特殊器械。整体操作比一般方法要快，更重要 的是能够在正常参考结构消失或无法辨认的困难病例，显示威力，迅速找到准确位置。
使用 3 维技术的病例，术前进行螺旋 CT 扫描，对需要固定的手术部位都要包括在内。尽 可能的断层薄一些，这样重建的图象比较细致准确。术中进行每个示踪器注册，然后进行 3 ～ 4 个关键点注册，再进行 30 个点以上的面注册。成功比较容易而快速。
颈椎的病例术后均进行了 CT 的检查，并和过去进行的用单纯 G 型或 C 型臂透视下先后进行 了 272 枚颈椎椎弓根螺钉固定结果进行对比。 结果
除 一例因为患者示踪器术中位置移动，导致导航失败，其余病例无论是两维，还是三维 导航的临床准确率都达到 100% 。位置误差率 0.23 ～ .56mm （导航仪自动计算）。我们曾经使 用单纯 G 型或 C 型臂透视下先后进行了 272 枚颈椎椎弓根螺钉固定，其中有 29 枚（ 10.7% ）位置 不满意，本次的颈椎椎弓根病例 37 例 224 枚螺钉只有 4 枚不满意（ 1.7% ），相比之下得到满意 结果。 讨论
1. 导航的方法和意义
1955 年出现了第一台立体定向仪。 1992 年出现了首台机器人显微镜手术导航仪。 1995 年 Amiot 等人发表了计算机导航下的椎弓根固定术。
生 活空间没有绝对的坐标系，三维空间确定位置，必须有参考点，根据参考点确定对象 的相对关系。由此原理发展的技术如：巡航导弹的卫星定位技术就是