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2009年 07月 06日 12时 00分 首次病程记录
姓名：加娜妮罕.伊敏 性别：女 年龄：62 族别： 维吾尔 以\反复咳嗽、胸闷、气喘10年，双下肢浮肿10天。 \入院。 患者及其儿子诉近10年来，常于冬春季受凉感冒后出现咳嗽、咳痰伴气喘，尤以凌晨及睡前症状明显，每年发作3个月左右，不伴有低热、盗汗及咳血，曾在当地卫生院检查：诊断为＂慢支＂给予消炎，止咳治疗（用药不详），病情好转，近105年来活动后出现心慌、胸闷、气短，休息后可减轻，渐出现尿少、双下肢轻度浮肿，曾在当地医院住院检查，诊断为“慢支、肺心病”经扩血管、抗感染等治疗，病情好转出院，回家间断服药，入院前十天受凉后上诉症状复发，咳嗽、咳痰增多，为白色粘痰，粘稠，不易咳出，活动后心慌、气短明显，不能平卧，伴腹胀、纳差，无恶心、呕吐及黑便，无心前区疼痛，活动后呼吸困难渐加重，无夜间出现阵发性呼吸困难，尿少、双下肢轻度浮肿，十天前胸闷、气短突然加重，明显缺氧及呼吸困难，为进一步检查及治疗，门诊以“肺心病”收入本科，患者患病来，否认恶心及黑便，无晕厥及抽搐，睡眠差，饮食欠佳，二便尚通畅。
查体: 体温：36.8℃ 脉搏：92次/分 呼吸：21次/分 血压：140/100mmHg
神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等。步入病房，自主体位。查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育未见异常，五官端正，双眼睑未见水肿，巩膜未见黄染，双眼球各方向活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道鼻腔通畅，未见异常。口唇紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，无抵抗。颈部血管未见异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧乳房对称.胸部双侧呼吸对称，胸式呼吸，双肺语颤对称，未触及增强、减弱，双肺叩过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,胆囊Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。腹部未闻及血管杂音及摩擦音。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。
门诊检查：暂缺。 诊断依据：
1.慢性肺源性心脏病- 心功能不全Ⅱ级：患者女性65岁，已患慢支10年，近10年来活动后出现心慌、胸闷、气短，休息后可减轻，活动后心慌、气短明显，不能平卧，伴纳差，尿量减少，慢性缺氧面容，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，心率92次/分，率齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢轻度浮肿，待相关检查及胸片回示后再进一步确诊此病。
2.原发性高血压3级（极高危组）：患者为老年女性，患高血压病5年，平日血压持续在140/100mmHg,最高达220170/110mmHg，于5年前开始服用降压药，规律服用，于5年前开始服用降压药，卡托普利片，规律服用，血压控制140/90mmHg，轻度活动后心慌、胸闷明显，休息后可缓解，据病史目前诊断此病。
3.Ⅱ型糖尿病：患者为老年女性，糖尿病史10年，血糖平日9mmol/L,最高达22ｍmol/L，４年前开始服用降糖药，４年开始用胰岛素，血糖控制在10mmol/L，据病史目前诊断此病。待相关检查据病史目前诊断此病。
鉴别诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛，心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰的发作史，原发性高血压，高脂血症，糖尿病史，则更有助鉴别。体检Ｘ线，心电图，超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关的心，肺功能检查加以鉴别。
2.糖尿病1型：多见于青少年 ，常有明显家族史，起病早，初发时可有酮症，需胰岛素治疗，胰腺功能明显丧失。
3.原发性高血压肾损害：高血压10年以上病人多见或恶性高血压病人短期内出现肾功能损害，以肾小管功能损害为主，表现为夜尿增多，低比重尿等，蛋白尿较轻，常有高血压的其他靶器官（心脑）并发症，需根据病史，血压水平，其他脏器损害情况，必要时左肾穿刺术可鉴别。
初步诊断：
1.慢性肺源性心脏病
心功能不全Ⅱ级
2.原发性高血压3级（极高危组） 3.Ⅱ型糖尿病 诊疗计划:
1.内科I护 普食 吸氧
2.完善相关检查 查三大常规，电解质，生化，心电图，胸片等
3.降血压、扩血管、降低心脏负荷：进口卡托普利片12.5毫克每日两次服，单硝酸异山梨酯片20毫克每日两次服，螺内酯10毫克每日两次服。5%葡萄糖250ml+硝普钠12.5mg+盐酸多巴酚丁胺40mg+胰岛素4.0u ,每日一次静点,呋塞米20mg，静推。
4.解痉、平喘、止喘：5%葡萄糖250ml+胰岛素4.0u+氨茶碱0.25 每日一次静点，9%氯化钠5ml+异丙托溴胺500ug每日两次雾化
5.保护血管内皮：辛伐他丁片20mg 每晚1次 口服； 6.抗炎：9%氯化钠100ml+头孢西丁针2.0g每日两次静点．乳酸左氧氟沙星针0.6g每日一次静点。
7.抗凝：阿司匹林肠溶片0.1每日一次 口服
8.改善循环：5%葡萄糖250ml+胰岛素4.0u+血栓通350mg每日一次静点 9.据病情调整治疗。
2009-7-6 12：00 张志蓉主治医师查房记录
张志蓉主治医师查房听取汇报病史及详细查体后分析：1.患者，63岁女性，2.主要症状为：以\反复咳嗽、胸闷、气喘10年，双下肢浮肿10天。 \为主诉入院。3.查体:体温：36.8℃ 脉搏：92次/分 呼吸：21次/分 血压：140/100mmHg.口唇紫绀，双肺叩过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率92次/分，律齐，双下肢无水肿。待相关检查回示后进一步诊断，目前根据典型体征及临床表现诊断为： 1.慢性肺源性心脏病、心功能不全Ⅱ级 2.原发性高血压3级（极高危组）3.Ⅱ型糖尿病。患者入院后积极给予内科I护、普食、吸氧；完善相关检查 查三大常规，电解质，生化，心电图，胸片等；扩血管；解痉、平喘、化痰；保护血管内皮；抗炎；据病情调整治疗。同意目前治疗方案，注意休息，易消化饮食，尽量卧床休息，减少耗氧，尽快完善相关检查，今日查血气分析回示：二氧化碳氧分压
67.0mmHg,氧分压：49.2mmHg明显降低，考虑呼吸性酸中毒，建议今日给予呼吸兴奋剂，缓解缺氧症状，电解质回示：正常，血常规提示：正常。嘱尽快完善相关检查，向患者及家属交待病情，告知有可能发生严重不良后果，嘱患者多吃蔬菜、水果，软食，保持大小便通畅。注意休息，易消化饮食，尽量卧床休息，减少耗氧，患者今日头疼明显，建议给予盐酸氟挂利胶囊口服缓解，监测血压、血糖，进一步了解病情，余无特殊指示，继观病情变化及疗效。
医师签名：
2009-7-8 12：00 阿力甫副主任医师大查房记录
阿力甫副主任医师查房听取汇报病史及详细查体后分析：1.患者，63岁女性，2.主要症状为：以\反复咳嗽、胸闷、气喘10年，双下肢浮肿10天\为主诉入院。3.查体:体温：36.8℃ 脉搏：96次/分 呼吸：21次/分 血压：140/100mmHg.口唇紫绀，双肺叩过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率92次/分，律齐，双下肢无水肿。目前根据典型体征及临床表现诊断为： 1.慢性肺源性心脏病、心功能不全Ⅱ级 2.原发性高血压3级（极高危组）3.Ⅱ型糖尿病。今日回X线报告单回示：慢支，肺部感染，符合明确诊断：慢性肺源性心脏病。心电图报告单回示：窦性心率过速。腹部B超回示：双侧胸腔积液，胆囊炎并胆囊多发结石，待患者心衰控制后，计划再次检查胸部B超，查看胸水吸收情况，目前不准备抽水治疗，积极控制心衰症状。心脏B超回示：左室舒张功能减退，目前根据病情及临床表现仍考虑为：慢性肺源性心脏病，蛋白电泳回示：正常，凝血四项回示：正常，肝功、心肌酶普、回示：正常，结核抗体回示：阴性，便常规回示：正常，尿常规回示：正常。嘱患者多吃蔬菜、水果，软食，保持大小便通畅。注意休息，易消化饮食，尽量卧床休息，减少耗氧，监测血压、血糖，进一步了解病情，余无特殊指示，继观病情变化及疗效。
今日查房，患者神志清，精神差，咳嗽、咳痰，为白色粘液痰，量少，易咳出，活动后略感心慌、胸闷，饮食欠佳、睡眠可，小便正常，大便干结，查体：体温：37.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：21次/分，血压：140/100mmhg，口唇紫绀，双肺叩过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率96次/分，律齐，双下肢无水肿。血型回示：[O]型。诉胃部胀痛不适，今日给予健胃消食片及多藩立酮片口服缓解腹胀，及增加胃动力，给予车前潘泻颗粒口服缓解大便干结。指测血糖４次，监测血糖变化，继续目前治疗，继观病情变化及疗效。
医师签名：
手签名：
2009-7-9 12：30 病情评估
今日患者入院第三天，目前病情评估如下：患者，63岁，女性，以\反复咳嗽、胸闷、气喘10年，双下肢浮肿10天\为主诉入院。查体：体温：36.8℃ 脉搏：92次/分 呼吸：21次/分 血压：140/100mmHg.口唇紫绀，双肺叩过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率92次/分，律齐，双下肢无水肿。待相关检查回示后进一步诊断，目前根据典型体征及临床表现诊断为： 1.慢性肺源性心脏病、心功能不全Ⅱ级 2.原发性高血压3级（极高危组）3.Ⅱ型糖尿病。患者入院后积极给予内科I护、普食、吸氧；完善相关检查三大常规，电解质，生化，心电图，胸片等；扩血管；解痉、平喘、化痰；保护血管内皮；抗炎；据病情调整治疗。现患者咳嗽、咳痰较入院时略好转，活动后心慌、胸闷较前好转，双肺呼吸音粗，未见少量干湿性啰音，双下肢浮肿已经明显缓解，病情较入院时有所改善，说明目前治疗效果可，考虑预后可能较好，监测血压及血糖值，继观病情变化及疗效。
医师签名：
手签名：
2009-7-10 12:00 张志蓉主治医师查房记录
张志蓉主治医师查房听取汇报病史及详细查体后分析：1.患者，63岁女性，2.主要症状为：以\反复咳嗽、胸闷、气喘10年，双下肢浮肿10天。\为主诉入院。3.查体:体温：37.8℃ 脉搏：96次/分 呼吸：21次/分 血压：140/100mmHg.口唇紫绀，双肺叩过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率96次/分，律齐，双下肢无水肿。诉胃部胀痛略缓解，瞩继续口服健胃消食片及多藩立酮片，昨日指测血糖回示：空腹：6.2mmol/L,牛餐前：7.7mmol/L,晚餐前：12.0mmol/L,升高，睡前：8.1mmol/L，嘱患者继续口服降糖药，继续监测血糖变化，患者较入院时咳嗽、胸闷、气喘明显好转，痰为白色稀薄痰，易咳出，肺部呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，建议今日停用头孢西丁，只用乳酸左氧氟沙星0.6每日一次静点抗炎治疗，继续雾化治疗，现患者一般情况较入院时明显好转，故今日停病重及一护，改为二护，治疗上无特殊改变。继观病情变化及疗效。
今日查房，患者神志清，精神差，咳嗽、咳痰较前明显减少，饮食较前增加，睡眠一般，查体：体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：21次/分，诉气喘较前略增加，腹胀较前明显好转，双下肢无浮肿，今日给予沙丁胺醇气雾剂明天两次喷雾缓解气喘症状，血浆粘度：1.69mPa.s,升高，全血粘度i0:22.35mPa,升高，全血粘度60:11.30mPa升高，全血粘度150:8.49mPa,升高，红细胞压积65.00,升高，由于长期缺氧引起的血粘度增高，嘱患者长时间持续低流量吸氧，缓解缺氧症状。继观病情变化及疗效。
2009-7-12 12：00 张志蓉主治医师查房记录
今日查房，患者神志清，精神差，咳嗽、咳痰较前明显减轻，咳痰渐转为白色稀薄状，量少，易咳出，活动后略感心慌、胸闷，饮食较前有所改善。诉昨夜睡眠欠佳，且有头部胀痛，二便正常，查体：体温：36.7℃，脉搏：83次/分，呼吸：21次/分，血压：140/100mmhg，口唇略发绀，双肺叩过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率83次/分，律齐，双下肢无水肿。张志蓉主治医师了解病史及查体后指示：患者既往高血压病史5年，且查血粘度各项比值均略高，已静点血栓通稀释血液、降低血粘度、预防血栓发生，今日可临时静点醒脑静12.0ml，预防早期肺脑，严密观察病情变化及疗效，根据病情变化随时调整治疗。
医师签名：
张志蓉主治医师查房听取汇报病史及详细查体后分析：1.患者，63岁女性，2.主要症状为：以“反复咳嗽、胸闷、气喘10年，双下肢浮肿10天”。为主诉入院。3.查体:体温：37.8℃ 脉搏：96次/分 呼吸：21次/分 血压：140/100mmHg.口唇略发绀，双肺叩过清音，呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大及减少，心率96次/分，律齐，双下肢无水肿。患者诉今日头胀、头疼症状有缓解，故今日长期静点醒脑静以预防早期肺脑，严密观察病情变化及疗效，根据病情变化随时调整治疗。
医师签名：
手签名：