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尿急、尿痛等尿路刺激症状，考虑为患者进食水较少，尿液浓缩有关；便常规回示：潜血（+），但患者便软，色黄，还是考虑与患者有轻微胃黏膜损伤、出血有关，已静点抑酸、保护胃粘膜药物，故不作特殊处理；心电图回示：窦性心动过速；胸片示：肺结核（纤维化），胸膜肥厚，左肋骨陈旧性骨折，考虑结核康复期，故不作特殊处理；今日患者一般情况较入院时明显好转，但饮食仍未明显改善，故给予脂肪乳50.0g静点，以加强机体营养，余治疗继续同前，根据病情变化随时调整治疗。
2009-6-30 12：00 张志蓉主治医师查房记录
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食较前有所改善，可少食一些半流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐，24小时尿量为1200毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.7℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。 张志蓉主治医师了解病史及查体后指示：现患者一般情况及精神较前明显好转，饮食较前有所改善，鼓励患者尽量口服摄入机体能量所需，低脂、高蛋白、易消化饮食，少食多餐，继续雾化吸入，多饮开水稀释痰液，以促进痰液排出，医嘱暂不变动，根据病情变化随时调整治疗。
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2009-6-30 16：00 病情评估记录
今日患者入院第3天，病情评估如下：1.患者，64岁，男性，2.主要症状为：以“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院，3.入院查体:体温：37℃ 脉搏：92次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg神志清，精神差，慢性病容，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤无增减，无胸膜摩擦感，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，4.今日辅助检查已基本完善，目前根据症状、体征及辅助检查诊断为：“1.肺部感染 2.食管癌数化疗后 局部复发放疗后3.吻合口溃疡（残胃炎）”,治疗上给予控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗。现患者患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食较前有所改善，可少食一些半流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐，24小时尿量为1200毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.7℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。嘱尽量口服摄入机体能量所需，低脂、高蛋白、易消化饮食，根据病情变化及时调整治疗，严管病情变化及疗效。
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2009-7-1 13：00 沙拉买提副主任医师大查房记录
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳中等量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食较前有所改善，可少食一些半流质饮食，诉进食后虽有粘痰咳出，但已无呕吐，24小时尿量为1100毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.8℃ 脉搏：91次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音较前有所吸收，心界不大，心率91次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。沙拉买提副主任医师详细了解病史及查体后指示：目前患者诊断明确为“1.肺部感染 2.食管癌数化疗后 局部复发放疗后3.吻合口溃疡（残胃炎）”，入院后经积控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗后，现患者一般情况叫入院时好转，咳嗽、咳痰有所减轻，胸闷、气短有所改善，说明当前治疗有效可行；患者进食后呕吐，1.考虑与刺激气管有关2.于贲门出狭窄有关，因患者现在无法难受检查，嘱家属用餐时尽量使用半流质饮食和注意患者体位，避免刺激；可给予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440.0ml静点补充口服摄入不足，机体能量代谢所需；嘱病人必要时吸氧，尽量坚持进食易消化饮食，余治疗无特殊改变，根据病情变化随时调整治疗。
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2009-7-2 12：00
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前略减少，咳少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，可少食一些半流质饮食，诉进食后仍有粘痰咳出，无呕吐，24小时尿量为1200毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.8℃ 脉搏：91次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率91次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。考虑患者感染较为严重，故加用乳酸左氧氟沙星注射液0.3g静点1日1次抗感染，余治疗无特殊改变，根据病情变化随时调整治疗。
2009-7-3 12：00 张志蓉主治医师查房记录
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前显著好转，自述咳嗽较前明显减少，咳少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，诉夜间睡眠尚可，可少食一些半流质饮食，诉进食后仍有粘痰咳出，无呕吐，24小时尿量为1200毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.8℃ 脉搏：91次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率91次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。痰培养回示：铜绿假单胞菌，药敏试验回示：敏感药物为--阿米卡星、多粘菌素E，余药物均耐药。 张志蓉主治医师了解病史及查体后指示：患者由于病程较长，期间用药较广泛且频繁，多种药物耐药，阿米卡星虽敏感，但胃肠道反应大，患者不宜使用，故今日可给予同类药物且副作用较小的硫酸依替米星注射液150.0mg+0.9%氯化钠250ml静点1日1次抗感染；继续临时给与脂肪乳注射液50.0mg静点补充营养；现患者一般情况较入院时明显好转，故今日停病重及一护，改为二护，体温及血压已正常，故停测血压、体温Q4h；余治疗无特殊改变，严管病情变化及疗效。
2009-7-4 12：00
今日查房患者神志清，一般情况及精神欠佳，自述咳嗽较前明显减少，咳中等量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，诉夜间睡眠差，自昨日午餐后一直未进食，今日早餐时呕吐所食食物，伴有中等量白色粘痰咳出，24小时尿量为1000毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：37℃ 脉搏：96次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。鉴于上述病情，请张志蓉主治医师查房，张志蓉主治医师了解病情及查体后指示：患者长期饮食欠佳，体形消瘦，且抵抗力较弱，故今日给予鼻饲；患者病情较为反复，且感染不宜控制，今日停用静点乳酸左氧氟沙星注射液，改用二线抗生素头孢他啶针3.0g+0.9氯化钠100ml静点1日2次控制感染；余治疗无特殊改变，严管病情变化及疗效。
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2009-7-4 13：00 病情评估记录
今日患者入院第7天，病情评估如下：1.患者，64岁，男性，2.主要症状为：以“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院，3.入院查体:体温：37℃ 脉搏：92次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg神志清，精神差，慢性病容，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤无增减，无胸膜摩擦感，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，4.患者入院后给予控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗。现今日查房患者神志清，一般情况及精神欠佳，自述咳嗽较前明显减少，咳中等量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，但饮食较差，于今日11：30给予鼻饲，由于患者食管较为狭窄，且患者因胃部不适，胃管插入后，患者要求拨出。24小时尿量为1000毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.7℃ 脉搏：95
次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率95次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。嘱尽量口服摄入机体能量所需，低脂、高蛋白、易消化饮食，根据病情变化及时调整治疗，严管病情变化及疗效。
医师签名：
手签名：
2009-7-5 12：00 张志蓉主治医师查房记录
今日查房患者神志清，一般情况及精神较昨日有所好转，自述咳嗽较前有所减少，咳少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，诉夜间睡眠尚可，今日早餐可食一些半流质饮食，诉进食后仍有粘痰咳出，无呕吐，24小时尿量为1300毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.8℃ 脉搏：88次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺痰鸣音及干湿性啰音较前有所吸收，心界不大，心率88次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。张志蓉主治医师了解病史及查体后指示：现患者饮食时好时坏，且有刺激呕吐，明日请消化内科会诊，解决患者进食问题；双肺痰鸣音及干湿性啰音较前有所吸收，肺部感染情况已逐渐控制；今日给予脂肪乳注射液50.0g静点补充机体营养，余治疗无特殊变动，根据病情变化及时调整治疗，严管病情变化及疗效。
医师签名：
手签名：
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前有所减少，咳少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘明显改善，诉夜间睡眠尚可，可食一些半流质饮食，诉进食后仍有粘痰咳出，无呕吐，24小时尿量为1400毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.7℃ 脉搏：90次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺痰鸣音及干湿性啰音较前明显吸收，心界不大，心率90次/分，各瓣膜区未闻及杂音, 腹软，双下肢无浮肿。今日请消化内科会诊，以解决患者进食问题。治疗暂不变动，根据病情变化随时调整治
2009-7-7 12：00 张志蓉主治医师查房记录
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前明显好转，自述咳嗽较前有所减少，仍咳少量白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘显著改善，诉夜间睡眠尚可，可食一些半流质饮食，诉进食刺激后仍有粘痰咳出，无呕吐，24小时尿量为1300毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.6℃ 脉搏：86次/分 呼吸：21次/分 血压：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，口唇无发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，