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事故树分析
一、事故树分析的定义
事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）又称故障树分析，是安全系统工程最重要的分析方法。1961年，美国贝尔电话研究所的沃特森（Watson）在研究民兵式导弹反射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法。1974年，美国原子能委员会应用FTA对商用核电站的灾害危险性进行评价，发表了拉斯姆森报告，引起世界各国的关注。此后，FTA从军工迅速推广到机械、电子、交通、化工、冶金等民用工业。
事故树是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。它形似倒立着的树，树中的节点具有逻辑判别性质。树的“根部”顶点节点表示系统的某一个事故，树的“梢”底部节点表示事故发生的基本原因，树的“树权”中间节点表示由基本原因促成的事故结果，又是系统事故的中间原因。事故因果关系的不同性质用不同逻辑门表示。这样画成的一个“树”用来描述某种事故发生的因果关系，称之为事故树。
事故树分析逻辑性强，灵活性高，适应范围广，既能找到引起事故的直接原因，又能揭示事故发生的潜在原因，既可定性分析，又可定量分析。事故树分析可用来分析事故，特别是重大恶性事故的因果关系。
二、事故树分析的步骤
（一）编制事故树 编制步骤包括：1、确定所分析的系统，即确定系统所包括的内容及其边界范围。2、熟悉所分析的系统，是指熟悉系统的整体情况，必要时根据系统的工艺、操作内容画出工艺流程图及布置图。3、调查系统发生的各类事故，收集、调查所分析系统过去、现在以及将来可能发生的事故，同时还要收集、调查本单位与外单位、国内与国外同类系统曾发生的所有事故。4、确定事故树的顶上事件，即所要分析的对象事件。5、调查与顶上事件有关的所有原因事件，从人、机、环境和管理各方面调查与事故树顶上事件有关的所有事故原因。这些原因事件包括：机械设备的元件故障；原材料、能源供应、半成品、工具等的缺陷；生产管理、指挥、操作上的失误与错误；影响顶上事件发生的环境不良等。6、事故树作图，就是按照演绎分析的原则，从顶上事件起，一级一级往下分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门连接上下层事件，直至所要求的分析深度，最后就形成一株倒置的逻辑树形图。
（二）事故树定性分析 定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案，并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以便按轻重缓急分别采取对策。事故树定性分析的主要内容有：利用布尔代数化简事故树；求取事故树的最小割集或最小径集；计算各基本事件的结构重要度；定性分析结论。根据分析结论并结合本企业的实际情况，订出具体、切实可行的预防措施。
（三）事故树定量分析 事故树定量分析是用数据来表示系统的安全状况。其内容包括：确定引起事故发生的各基本原因事件的发生概率；计算事故树顶上事件发生概率，并将计算结果与通过统计分析得出的事故发生概率进行比较；如果两者不符，则必须重新考虑编制事故树图是否正确以及各基本原因事件的故障率、失误率是否估计得过高或过低等等；计算基本原因事件的概率重要度和临界重要度。
事故树分析程序包括了定性和定量分析两大类。从实际应用而言，由于我国目前尚缺乏设备的故障率和人的失误率的实际资料，故给定量分析带来很大困难。所以在事故树分析中，多进行定性分析。但实际证明，定性分析也能取得良好的效果。本书仅介绍事故树定性分析。
三、事故树的编制
事故树分析法采用了由原因到结果的逆过程分析，即先确定事故的结果，称为顶上事件或目标事件，画在最顶端；然后再找出它的直接原因或构成它的缺陷事件，诸如设备的缺陷和操作者的失误等，这是第一层。再进一步找出造成第一层事件的原因，成为第二层。按照这样一层一层地分析下去，直到找到最基本原因事件为止。每层之间用逻辑符号连接以说明它们之间的关系。整个分析过程类似一株倒挂树形，其末梢就是构成事故的基本原因，所以称为事故树。
图1为坠人溜井死亡事故的事故树。
图1 坠入溜井死亡事故的事故树
四、事故树的定性分析
（一）最小割集及其求法
割集，亦称截止集或截集，它是导致顶上事件发生的基本事件的集合。事故树中，一组基本事件发生能够导致顶上事件发生，这组基本事件就称为割集。顶上事件的发生是由构成事故树的各基本事件的状态决定的。显然，顶上事件并不需要所有基本事件都发生才发生，而是只要有某些基本事件组合的发生即能构成顶上事件发生。最小割集是导致顶上事件发生的最低限度的割集。
最小割集的求法有行列法、布尔代数化简法、结构法、质数代人法和矩阵法等。这里仅介绍布尔代数化简法。事故树经过布尔代数化简，得到若干交集的并集，每一个交集都是一个最小割集。这样，就可以通过布尔代数化简得到这种结构式，从而求出最小割集。
现以图2事故树为例，利用布尔代数化简法求其最小割集如下：
T＝A1＋A2＝x1A3x2＋x4A4
＝xl（xl＋x3）x2＋x4 (A5＋x6） ＝x1x1x2＋x1x3x2＋x4（x4x5＋x6） ＝x1x2＋x1x2x3＋x4x4x5＋x4x6 ＝x1x2＋x4x5＋x4x6
事故树的三个最小割集为{x1，x2}，{ x4，x5}，{x4，x6}。
图2 事故树
（二）最小径集及其求法
径集，又称通集，即如果事故树中某些基本事件不发生，则顶上事件不发生，这些基本事件的集合称为径集。最小径集是顶上事件不发生所必需的最低限度的径集。
求最小径集是利用它与最小割集的对偶性。首先作出与事故树对偶的成功树，即把原来事故树的“与”门换成“或”门，“或”门换成“与”门，各类事件发生换成不发生。然后利用上述方法求出成功树的最小割集，就是原事故树的最小径集。
仍以图2事故树为例，用布尔代数化简法求其成功树的最小割集。图3为原事故树的成功树，图中用T′、A′1、A′2、…、A′3，x′1、x′2、…、x′6表示事件T、A1、A2、…、A5，x1、x2、……、x6的补事件，即成功事件。
T＝A′1A′2
＝（x′1＋A′3＋x′2）（x′4＋A′4）
＝（x′1＋x′1 x′3＋x′2）[x′4＋（x′4＋x′5）x′6] ＝（x′1＋x′2）（x′4＋x′5x′6）
＝x′1x′4＋x′2x′4＋x′1 x′5x′6＋x′2 x′5x′6
由此得到成功树的四个最小割集，是事故树的四个最小径集。即：{x1，x4}，{x2，x4}，{x1，x5，x6}，{x2，x5，x6}。
图3 与图2事故树对偶的成功树
结构重要度分析是从事故树结构上分析各基本事件的重要程度。即在假定各基本事件发生概率都相等的情况下，分析各基本事件的发生对顶上事件的发生所产生的影响程度。