发布时间 : 星期三 文章2012年执业医师实践技能考试病历分析更新完毕开始阅读7dd2b10a974bcf84b9d528ea81c758f5f61f29e0
卵巢囊肿扭转：腹腔镜 治疗原则：
阑尾炎：1.非手术治疗（1）卧床（2）禁食（3）水电解质输入（4 ）抗感染 2.手术治疗，腹腔引流管 急性胰腺炎：1.首先终止胃肠内容物继续渗入腹腔 2.穿孔缝合术
异位妊娠：1.大量出血 纠正休克，开腹或腹腔镜输卵管切除或开窗术 2.无/少量出血：药物治疗/手术 肠梗阻：1.非手术治疗：胃肠减压 纠正电解质和酸碱失衡 抗感染 2.手术治疗 卵巢囊肿扭转：尽快手术
（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌） 喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或喷门癌 体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌
体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌
乙肝病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP ↑＋B 超占位=肝癌
无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大 鉴别诊断：
食管癌：喷门失弛缓症、胃食管返流病、食管良性狭窄 胃癌：萎缩性胃炎、胃溃疡
结肠癌：炎症性肠病、回盲部结核、细菌性或阿米巴痢疾 直肠癌：痔、直肠息肉
肝癌：肝血管瘤、肝良性肿瘤、肝硬化
胰腺癌：慢性胃炎、消化性溃疡、感言、胆结石 进一步检查：
食管癌：食管脱落细胞检查、食管吞钡检查、胸部CT、消化道内镜 胃癌：1.X 线钡餐造影 2.纤维胃镜检查 3. 胃液细胞检查
结肠癌：1.大便潜血 2.纤维肠镜 3.X 线气钡灌肠对比造影 4.肝脏B 超 CT 5 CEA 检查 直肠癌：同结肠癌
肝癌：1.定性诊断：甲胎蛋白测定 2.定位诊断：B 超、放射性核素、CT、选择性肝动脉造影
胰腺癌：1.三大常规+肿瘤标志物+腹部CT、消化内镜及造影 2.血管造影、PTC、肿瘤穿刺 3.十二指肠 引流液检查
治疗原则：
食管癌：1.首选手术治疗2.放疗 胃癌：手术治疗
结肠癌：1.手术治疗 2.化疗 直肠癌：手术治疗 肝癌：手术治疗
胰腺癌：手术、化疗、放疗
（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）
右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂 左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂
腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂 腰部外伤＋血尿=肾外伤 鉴别诊断：
肝破裂：单纯性腹壁和胸壁挫伤、其他腹内脏器损伤、血胸 脾破裂：单纯肋骨骨折、其他腹腔脏器损伤、血胸
肠破裂：其他腹腔内空腔脏器破裂、实质性脏器损伤、单纯腹壁损伤 肾破裂：肝脏破裂 胃肠破裂 进一步检查：
X 线检查 B 超 CT 诊断性腹穿 治疗原则：
肝破裂：1.出血患者 必要时输血 2.急诊开腹探查 止血、缝合、清除积血
脾破裂：1.观察，必要时输血 2.手术、开腹、脾切除（部分切除）术或缝合术
肠破裂：1.开腹探查 2.视损伤情况手术
肾破裂：1.绝对卧床 2.抗休克治疗 3.抗感染治疗 4.无改善者手术探查或切除 （二十五）腹外疝
老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人阴囊=腹股沟斜疝 鉴别诊断：1.睾丸鞘膜积液 2.交通性鞘膜积液 3.精索鞘膜积液 4.隐睾 5.急性肠梗阻 进一步检查：疝囊造影检查 并存疾病检查，有无前列腺肥大、腹腔积液的病因等。| 治疗原则：手术治疗
（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）
发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+ )＋尿胆原（+）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝 炎可能性大
鉴别诊断：1.其他原因引起的黄疸：溶血性黄疸，肝外梗阻性黄疸 2.其他原因引起的肝炎：酒精性肝炎、 其他病毒引起的肝炎
进一步检查：1.病毒性肝炎病原学检查 2.其他病原体检查 3.有关溶血方面检查 4.粪便查虫卵 5.肝胆超声或CT 治疗原则：1.支持疗法为主 2.饮食清淡 Vit 3.适当使用护肝药 4.急性丙肝还应抗病毒 （二十七）细菌性痢疾
脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 鉴别诊断：急性菌痢、中型性菌痢、慢性菌痢
进一步检查：1.大便培养 2.大便找阿米巴滋养体 3.纤维结肠镜检查 4.脑脊液检查 治疗原则： 1.一般治疗 2.病原治疗 喹诺酮 3.对症治疗 （二十八）艾滋病
发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( +）=艾滋病 鉴别诊断：病毒性肝炎 结核病 恶性淋巴瘤
进一步检查：1.p24 抗原 2.血液T 淋巴细胞检查 3.周围血WBC 4.X 线胸片 5.必要时骨髓检查 治疗原则：1.对症治疗 2.抗HIV 治疗 （二十九）急、慢性肾小球肾炎
咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3 ↑=急性肾小球肾炎 血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎 鉴别诊断：
急性：系膜毛细血管性肾炎、新月体性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎 慢性：隐匿型肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、原发性高血压肾损害 进一步检查：
急性：1.24 小时尿蛋白定量 2.血清补体、抗链“O”，抗ANA 抗体、抗 dsDNA 抗体 慢性：同急性+肾脏超声 治疗原则：
急性：1.一般治疗2.对症处理3.如有感染灶，积极使用抗生素 4.有严重肾衰时，透析。 慢性：1.限制蛋白质摄入量2.控制高血压3.避免使用肾毒性药物4.严重肾衰时透析 （三十）尿路感染
已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染
尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作 中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎 鉴别诊断：急性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征
进一步检查：尿路X 线 排泄性尿路造影、B 超 细菌培养 药敏试验 治疗原则：1.抗感染治疗 2.去除病因 （三十一）慢性肾衰（CRF ）
原发病＋加重诱因＋GFR 下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰
进一步检查：病因筛查：如家族史、抗炎病毒学检查、肾血管超声 2.并发症方面筛查
治疗原则：1.饮食治疗：优质蛋白质 2.维持水、电解质平衡、纠正酸中毒 3.纠正肾性贫血 4.纠正骨性骨病 5.肾脏替代治疗
（三十二）尿路梗阻
腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石
50 岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生 鉴别诊断：
尿路结石：肿瘤和息肉，肿瘤血尿，疼痛不明显。 前列腺增生：1.前列腺炎2.神经性膀胱功能障碍 进一步检查：
尿路结石（肾结石/输尿管结石/膀胱结石）：尿常规，B 超，线泌尿系平片，排泄性尿路造影。 前列腺增生：1.膀胱彩玉尿量测定，超过150ml 严重梗阻2.尿流率 3.B 超 治疗原则：
肾结石：1.大量饮水2.对症阵痛（解痉药物：654-2、阿托品，阵痛：吗啡）3.控制感染4.外科治疗 输尿管结石：1.解痉2.控制感染3.外科治疗 膀胱结石：主要以手术治疗为主。
前列腺增生：1.药物治疗 α肾上腺手提阻断剂、激素2.外科手术 （三十三）贫血
慢性失血＋化验（小细胞低色素性贫血）＋血清铁降低=缺铁性贫血 贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网织红细胞减少=再障？ 贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB、网织红细胞增多=溶血性贫血
鉴别诊断：妊娠、水肿、心衰、失血或严重脱水引起的血红蛋白浓度变化
进一步检查：1.血常规、血涂片、网织红细胞计数2.尿、便常规及便隐血3.骨髓象及骨髓活检 4.血清铁、叶酸或维生素B12 测定以及肝肾功能检查 5.溶血实验室检查 6.X 线胸片、B 超、消化道造影。 治疗原则：1.针对发病机制进行治疗 ：（1）补充造血因子及造血原料（2）免疫抑制剂：肾上腺皮质激素、 环孢素A、抗胸腺细胞球蛋白 （3）雄激素（4 ）骨髓移植 2.输血支持治疗 3.手术或造血干细胞移植 （三十四）紫癜
多部位皮肤粘膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP 特发性血小板减少性紫癜 鉴别诊断：骨髓造血异常导致的血小板降低（白血病、再障）、继发性免疫性血小板减少、脾功能亢进 进一步检查：1.血常规及血涂片2.出凝血检查3.骨髓图片及活检4.腹部B 超或CT5.抗血小板抗体测定6.甲状腺功能、自身抗体谱、胸腹盆部CT、肝功能7.有条件血小板寿命检测
治疗原则：1.警惕危及生命的大出血发生 减少患者活动 监测血小板数量 ，必要时紧急输血小板、静内输注丙种球蛋白。2. 口服泼尼松治疗 （三十五）白血病
急性发病、发热、出血＋HB、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病
鉴别诊断：1.骨髓增生异常综合症2.再障3.特发性血小板减少性紫癜4.类白血病反应 进一步检查：1.组织细胞化学染色2.细胞免疫学检查3.染色体检查4. 电镜检查
治疗原则：1.一般治疗 防止感染，纠正贫血，控制出血，防止高尿酸血症肾病；营养支持2.化疗3.髓外白血病治疗4. α-干扰素治疗5.造血干细胞移植
（三十六）甲亢（弥漫性甲状腺功能亢进症=Graves 病）
代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3、T4 升高=甲亢 鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、嗜铬细胞瘤、神经症
进一步检查：1.血清T3、T4、FT3、 FT4、TSH 测定2.血清TRAb 或TSI 测定3.肝肾功、电解质、血Rt 4.甲状腺B 超 5.甲状腺核素显像 6.ECG、超声心动图
治疗原则：1.甲亢治疗：低碘饮食、抗甲状腺药物或手术或放射性碘治疗及对症治疗2.并发症治疗：心脏方面：抗心律失常；纠正心衰。周期性麻痹：发作时补钾治疗。 （三十七）糖尿病
三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病
鉴别诊断：1.其他原因尿糖阳性：血糖测定可鉴别2.其他原因肾病综合征：无糖尿病
进一步检查：1.血尿常规2.肝肾功、血脂及电解质，必要时血气、血渗透压3.空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白4.必要时可做血清胰岛素5.眼底检查 6.B 超和超声心动图
治疗原则：1.降糖 2.并发症的治疗：眼、肾脏、神经等。3.合并症治疗 降压、降脂等。 （三十八）系统性红斑狼疮 青年女性＋多系统损害＋ANA ( + ）、抗双链DNA 抗体、抗sm 抗体=SLE 鉴别诊断：再障、特发性血小板减少性紫癜、混合性结缔组织病
进一步检查：1.血尿常规2.免疫球蛋白、蛋白电泳和补体3. 自身抗体 4.病理检查：狼疮带试验5.胸部X线CT 治疗原则：重症SLE，积极给予免疫抑制剂，首选大剂量皮质激素。 （三十九）类风湿关节炎
多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF ( +）=类风湿关节炎
鉴别诊断：1.强直性脊柱炎2.骨性关节炎4.系统性红斑狼疮5.风湿热
进一步检查：1.血常规2.血沉、CRP 3.类风湿因子 4.CCP 抗体5.关节X 线 治疗原则：1.强调早期诊断早期治疗 2.药物治疗，NSAID，DMARD。 （四十）骨折
外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感）+ X 线=骨折
鉴别诊断：病理性骨折 进一步检查：1.了解全身情况2.检查患肢的感觉血运及运动，了解有无血管神经损伤3.CT MRI
治疗原则：1.复位2.固定3.功能锻炼 （四十一）CO 中毒
C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0 中毒
鉴别诊断：1.急性脑卒中2.脑炎、脑膜炎3.糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷 进一步检查：1.血碳氧血红蛋白含量检查 2.血气分析 3.头颅CT ECG
治疗原则：1.吸氧 2.对症治疗 3.防治脑水肿 4.改善脑组织代谢 5.防止并发症和预防迟发脑病发生 （四十二）有机磷中毒
呕吐物大蒜味＋毒覃样和烟碱样表现=有机磷中毒
毒覃样(M 样)症状:瞳孔缩小,视力模糊,胸闷,呼吸困难,踹息,恶心,呕吐,流诞,腹痛,腹泻,多汗,二便失禁 烟碱样(N样)症状:血压升高,肌束震颤,肌无力,麻痹等
鉴别诊断：1.其他药物中毒 2.其他类农药中毒 3.急性脑血管病 4.全身疾病致昏迷
进一步检查：1.血胆碱酯酶2.血、尿、胃内容物检测有无有机磷农药3.血气分析4.肝肾功能，血糖、血钾钠氯 治疗原则：1.洗胃、导泻以清除体内毒物2.特效解毒剂：阿托品和解磷定3.对症支持治疗 （四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）
患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ )＋脑脊液=化脑 （流脑）
鉴别诊断：1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎，金黄色葡萄球菌脑膜炎 肺炎链球菌脑膜炎，脑脊液细菌学检查可鉴别 2.结核性脑膜炎 3.隐球菌性脑膜炎 4.败血症休克型
进一步检查：1.腰椎穿刺 2.血培养 3.X 线胸片 4.头颅CT、MRI 治疗原则：1.病原治疗 首选大剂量青霉素 2.对症治疗 降温和降颅压 （四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）
老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血
老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死 鉴别诊断：
脑出血：脑梗死、蛛网膜下腔出血 脑梗死：1.脑出血2.颅内占位性病变 进一步检查：
脑出血：1.TCD 2.颈部血管超声 3.复查头颅CT 4.必要时DSA 5.头颅MRI MRA 脑梗死：TCD MRA CTA DSA 治疗原则：
脑出血：1.一般治疗 维持生命体征，控制感染。2.急性期治疗 脱水降颅压，维持体液和电解质平衡 3.有手术适应症患者考虑手术清除血肿或减压 4.病情稳定后尽早开始康复治疗
脑梗死：1.一般治疗 维持生命体征，控制血压和血糖2.急性期治疗 溶栓（小于6h）3.抗血小板治疗4.病情稳定后尽早开始康复治疗 5.如有颅内外血管狭窄，考虑动脉内膜剥脱术或支架 （四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）
脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿 鉴别诊断：急性硬膜下血肿 颅内血肿 进一步检查：头颅CT
治疗原则：急诊开颅清除血肿
（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）
育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤 早婚＋阴道排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌
老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大 鉴别诊断：
子宫肌瘤：1.妊娠子宫2.卵巢肿瘤3.子宫腺肌症及腺肌瘤
宫颈癌：1.宫颈糜烂、宫颈息肉2.宫颈尖锐湿疣3.其他部位转移癌 卵巢癌：1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.卵巢转移性肿瘤 进一步检查：
宫颈癌：胸片、泌尿系超声或造影、盆腔MRI、膀胱镜、直肠镜 卵巢癌：腹腔积液找瘤细胞、全消化道造影、腹腔镜检查、包块活检 治疗原则：
子宫肌瘤：1.子宫切除术 2.肌瘤剥脱术（年轻未婚未生育，肌瘤直径＞4cm ） 宫颈癌：1.手术切除2.放疗3.化疗 卵巢癌：1.手术治疗 2.化疗 （四十七）小儿腹泻
发热＋蛋花汤＋季节/ 日期=急性轮状病毒肠炎
眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型 血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症 鉴别诊断：1.生理性腹泻2.吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎
进一步检查：1.大便常规、涂片2.大便培养3.血气分析4.血电解质5.腹部X 线
治疗原则：1.饮食疗法 2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱3.控制感染4.微生态疗法5. 胃肠黏膜保护剂6.对症处理 （四十八）营养性维生素D 缺乏性询楼病
烦躁不安＋肋隔沟＋\”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D 缺乏性佝偻病 （激期） 鉴别诊断：1.先天性甲状腺功能低下2.软骨营养不良3.其他原因所致的佝偻病 进一步检查：1.血清钙磷2.血清碱性磷酸酶3. 25-(OH)2 D3 ,4.骨X 线
治疗原则：1.维生素D 制剂：口服法 突击疗法 2.钙剂 3.对已有严重骨骼畸形的患儿应加强体格锻炼，严重者手术
（四十九）小儿常见发疹性疾病
患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹 鉴别诊断：1.麻疹2.风疹3.水痘4.猩红热
治疗原则：对症治疗：发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。 （五十）软组织急性化脓性感染
外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎 进一步检查：1.血常规2.特殊检查 3.细菌学检查
治疗原则：1.拒不一般治疗2.酌情选用抗生素3.切开引流4.彻底清创、去除坏死组织 5.给予富有营养和易消化食物及维持水、电解质平衡。
（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤） 初次妊娠＋乳房胀痛＋发热＋WBC ↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎＋浮动感=脓肿形成 鉴别诊断：
急性乳腺炎：1.乳房内积乳囊肿2.乳房皮肤丹毒 乳房囊性增生病：1.乳腺癌 2.乳房纤维腺瘤
乳腺癌：1.纤维腺瘤2.乳房结核3.乳房囊性增生病 进一步检查：
乳房增生性囊肿：1.B 超 2.乳腺钼靶像 3.肿物细针穿刺活检
乳腺癌：1.B 超2.乳腺钼靶像 3.针吸细胞学检查和切除组织学检查 治疗原则：
急性乳腺炎：1.停止哺乳2.局部湿热敷3.抗生素治疗4.囊中形成及时切开引流 乳房增生性囊肿：1.用手托起乳房2.对症治疗，可用中药或中成药调理 乳腺癌：1.早期诊断早期根治性手术、放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗