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从血液保护走向血液管理
北京阜外心血管病医院 邓硕曾 纪宏文
一．血液保护
血液是人类的天然资源（红色资源），是我们生命的源泉。血液保护（blood conservation），就是保护其洁净和功能。防止其丢失、破坏和传染，同时科学有效和集约的用好这一资源，挽救生命，减少输血不良反应。血液保护与心、脑、肺、肾的保护并列为五大保护。它涵盖了全部节血措施，以减少病人同种血制品的暴露。但血液保护不排斥输血，在WHO 2007年血液安全一体化战略中，提出要合理用血与安全用血，血液保护做得好，
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输血就会减少1。
血液保护的方法有：无偿献血/全民教育，血液检测/筛查，血液稀释/容量治疗，输血指征/限制性输血，术前自身储血/术中血液回收，微创手术/控制性降压，造血药/止血药及
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人造血/血液消毒等2。
二、血液管理
血液管理（blood management）是通过整合上述全部血液保护技术，以减少或完全不用输血，改善病人转归。血液管理是以病人为中心，对病人实施多学科、多模式和有计划的
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处理。血液管理不是一种“替代方案”，而是处理病人的准则。3 血液管理与血液保护的差别在于：（1）它的基本精神是以病人为中心，以改善病人预后为目的；（2）尽可能做到免输血医疗（transfsion-free medcine）或无血医疗（bloodless medicine）；（3）强调多学科联合，即外科、麻醉科、体外循环科、ICU、输血科和内科共同致力于血液保护，其中不仅有主治医师，还包括住院医师和护士等各层次人员;(4)它强调领导的组织，协调与监督，加大输血指南的执行力和输血风险管理；（5）强调多模式的血液保护干预，不断研究新方法的推广应用。
血液管理的重点包括血资源管理，血制品应用管理，术中用药管理，体外循环管理，ICU术后管理及输血科管理等。 三．血液管理与宗教
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回顾历史，血液管理源于因宗教原因拒绝输血的耶和华见证者（Jehovahs Witnesses ,简称见证者），他们认为血液是圣洁的，从而影响他们对输血的态度，尤其当他们知道输血不良反应，输血相关的梅毒，疾病和肝炎等科学信息。但开始根据宗教而拒绝输血是不容易的，这类病人往往要用法院命令，警察捆绑和秘密使用镇静剂等强制手段输血。
早在上世纪60年代，见证者的代表不断向医生解释他们拒绝输血的理由，告知输血的代替方法，同时他们不断以病人名义与法院沟通，维权和抗争，最终得到法院支持。
虽然很多医生难于接受“无血手术”的概念，但一些医生开始在心脏手术、整形手术和癌症手术中尝试无血手术，并取得经验。1964年Cooley首先发表“耶和华见证者的心内直视手术”，于是外科医生相互学习，不断改进，更关注病人权益和手术细节。1970年Pearce和1973年Kay在无血心脏手术方面都有出色的表现。
在美国加州有一个见证者聚居地，首先开展“无血治疗”方案而深受欢迎，而且一名有经验的外科医生Hutchins,其本人就是见证者。在他的团队中，一名叫Lapin的年轻医生，组建立全球第一家“无血中心”。目前美国的“无血医院”大约占16%，以新泽西州的爱德华
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医院为著名5。
拒绝输血启动了“无血医疗”，无血医疗后来就形成血液管理，但血液管理已不仅限于宗教信仰的人群。见证者的研究表明，Hb<70g/L者，死亡率仅为0.5%~1.5%，Hb<50g/L者死亡率达4%，为我们制定Hb<70g/L的输血指征，提供了有力的证据。
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四、血液管理与战争
战争推动血液管理并非宗教背景，因为战场上要处理成百上千的伤员，在输血世纪到来之前都是“无血手术”，野战外科医生首先必须迅速止血，防止进一步失血。第一次世界大战出现了抗凝技术，才有可能给伤员输血。第二次世界大战建立了血库，并广泛使用血浆扩容。由于战场配血困难，便积极开展静脉输液，50年代军队启用右旋糖酐代替血浆，因为它不传播病毒。1985年美国陆军开始研究携氧载体（人造血），开发了血液回收机，并用于越南战争中军医院的自体输血。近年又开发了重组的Vll激活物（rVIIa）,以色列用此挽救致命的出血伤员。由于阿富汗战争一个单位的红细胞需9000美元，对后勤的血液管理提出了更高的要求。此后无论是战场和天灾血液管理始终是大家关注的课题。 五、血液管理与风险
血液传播性疾病已知有10种之多，而且输血会引起不良反应和免疫抑制。由于我国是肝病大国，乙肝病毒（HBV）感染率占10%，而丙肝病毒（HCV）90%经由血液传播，尤其是艾滋病毒（HIV）的传播成为我国输血的最大威胁。由于90年代初，我国卖血现象严重，非法采血危害输血安全，为此我国1998年颁布了献血法，2000年卫生部制定了《临床输血技术规范》，2009年我国自愿无偿献血由5%提升至99%，血液安全明显改善，实现了我国输血
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史上的世纪跨越。 六、血液管理与短缺
血资源的短缺影响着我国临床手术的开展。由于我国手术量逐年上升，重大手术和老年肿瘤手术明显增加。2010年我国年采血量达3975吨，而用血量以10%--15%速度增长。每年冬夏两季，一些城市出现了血源的季节性短缺，使一些大医院不得不暂停择期性手术，输血问题成为了社会问题，血源紧张有常态化趋势，然而临床上不必要输血仍占25%～50%，许多医生不知道指南，许多医院出现血液管理缺失，血液保护指南的作用较小。
据国外一份调查报告称，在2007年心脏手术血液保护指南发布三年中，有78%麻醉医生和67%灌注医生读过指南，仅20%医院讨论过指南，14%医院成立了监督小组，只有9%～
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31%受访者认为指南发布后输血率有所下降，但指南在临床工作中的作用很小7。
15年血液保护的经验告诉我们，凡是用血大户的医院和血源紧张的地方，凡是有领导重视的医院，血液保护和血液管理做得就比较好。如成都心血管病医院2005年的心脏手术
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的不输血率为3%，2006年制定血红蛋白≤80g/L的输血指征，使不输血率上升至50%8。又如阜外心血管病医院，自2009年建立血液管理体系以来，使成人心脏手术输血率由2008年的70.5%，降至2010年的47.5%，血浆输注率从65.8%降至41.2%，自体输血率从30.3%上升至65.2%，两年共节约红细胞12135U，节约血浆1,526,800ml，而手术死亡率由1.2%降
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至0.6%，在血液保护方面获得了很好的经济和社会效益9。 七、小结
血液保护是一个总体概念（glolal concept），要实现和落实血液保护的各种措施，必须加强血液管理，不仅是宣传新的输血理念，推广新的节血技术，更重要的是加强血液保护的领导和监督。2011年5月，卫生部召开了临床有效输血及血液风险控制技术应用与推广项目会议，体现了政府对血液管理的决心和作为，血液保护呼唤血液管理，血液管理推动血液保护不断前进。
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参考文献
1、 邓硕曾 血液保护与安全用血 国际麻醉学与复苏杂志 2011,32（1）：3~5 2、 邓硕曾 新世纪血液保护的展望 临床麻醉学杂志 2001,17（6）：351~53
3、 Seeber P and Shander A. History and organization of blood management. In Basics of
blood management.USA Ist Ed.Blackwell 2001:1~7
4、STS Task Force and SCA Task Force.2011 update to the STS and SCA blood conservation clinical practice guidelines.Ann Thorac Surg 2011,91(3)944~82
5、Moskowitz DM,McCullough JN,Shander A,et al. The impact of blood conservation on outcomes in cardiac surgery:Is safe and effective Ann Thorac Surg 2010,90(4):451~9
6、邓硕曾，刘进 我国血液保护的世纪跨越与差距 中华医学杂志2007,87（19）：1297—98 7、Likosky DS,FitzGerald DC,Groom RC,etal Effect of the perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery clinical practice guidelines of the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesidogists upon clinical practices.Anesth Analg 2010,111(2):316~23
8、邓硕曾，夏克何，李小兵等，限制性输血在心脏手术中节约效益与安全的评估 临床麻醉学杂志2009,25（5）：454~55
9、中国医学科学院阜外心血管医院输血科 提高医疗质量减少手术用血 中国医学论坛报 2011年4月14日综合A11版
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