发布时间 : 星期六 文章肾病内科诊疗指南更新完毕开始阅读4fb29afd6529647d26285235
症，高磷血症：血中游离钙不低，远不如慢性肾衰竭时明显。
4．心血管系统表现：①高血压，高血压脑病；②心力衰竭；③心律失常：窦房结暂停、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心动过速、室早、室颤；④心包炎：心包摩擦音和胸痛，罕见大量心包积液。 (二)多尿期；尿量增加。易发生低钾血症和感染、心血管并发症和上消化道出血等。
(三)恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复到发病前的基础状态，尿量逐渐恢复正常。
【诊断要点】
根据原发病因，急剧进行性氮质血症伴少尿，如血肌酐绝对值每日平均增加44.2umol／L或88.4umol／L，结合相应临床表现和实验室检查，可做出诊断。 【鉴别诊断】
应首先因确定ARF。是肾前性少尿还是肾后性尿路梗阻。若排除了前两者可考虑为肾实质性ARF，进一步应鉴别是肾小球、肾血管或肾间质病变引起或急性肾小管坏死。
一、与肾前性少尿鉴别：后者有容量不足或心血管衰竭病史，补充血容量后尿量增多，氮质血症程度多不严重，尿常规改变不明显，尿比重在1.020以上，尿渗透浓度大于550mosm／kg，尿钠浓度在15mmol／L．以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分别在40：1和20：1以上。
二、与肾后性尿路梗阻鉴别：有泌尿系结石，盆腔脏器肿瘤或手术史，突然完全性无尿或间歇性无尿(一侧输尿管梗阻而对侧肾功能不全可表现为少尿或非少尿)，有肾绞痛与肾区叩击痛，尿常规无明显改变，泌尿系B超和X线检查可帮助确诊。
三、与重症急性肾小球肾炎或急进性肾炎鉴别：重症肾炎早期多有水肿、高血压、大量蛋白尿伴明显镜下或肉眼血尿和各种管型等。诊断有困难应做肾活检。 四、与急性肾间质病变相鉴别：主要根据引起急性间质性肾炎的病因，如药物过敏或感染史，明显肾区疼痛。药物引起者尚有发热、皮疹、关节疼痛、血嗜酸粒细胞增多等。与急性肾小管坏死鉴别有困难可行肾活检。 【治疗原则】
首先纠正可逆的病因，预防额外的损伤。
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一、少尿期的治疗 (一)卧床休息。
(二)维持体液平衡：坚持“量出为入”的原则，每日补液量=显性失液+不显性失液一内生水。
(三)饮食和营养：供给足够热量(30—35kcal／kg·d)，以维持机体足够的营养状态和正常代谢。遵循胃肠道循序渐进增加热卡的原则，对不能进食者可给予全静脉营养疗法。
(四)高钾血症处理：最有效的办法为血液净化治疗，如血透或腹透。还可通过对症处理缓解高钾血症；
1.补碱：11.2％乳酸钠40—200ml在2—5min内缓慢滴注或5％碳酸氢钠100—200ml滴注。(可根据血气分析相应调整用量)
2．补钙：10％葡萄糖酸钙10—20ml在2—5min内缓慢滴注。 3．高糖胰岛素：50％葡萄糖50ml+胰岛素lOu。 4．控制钾摄入。
(五)纠正代谢性酸中毒：可根据CO2CP或HCO3。确定静脉滴注碳酸氢钠的量。对于严重的代谢性酸中毒，应立即开始透析治疗。
(六)控制感染：根据细菌培养和药敏试验合理选用对肾无毒性作用或毒性相对较小的抗菌药物治疗。
(七)对症处理：如抗高血压、纠正心率药物的应用等。 (八)透析疗法：可采用血液透析或腹膜透析治疗。
二、多尿期治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。多尿早期应继续透析治疗。
三、恢复期治疗：一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。
第二节 慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭(CRF)是指所有原发性或继发性慢性肾脏疾患所致进行性
肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。 【临床表现】
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一、水、电解质和酸碱平衡紊乱：脱水或水肿；低钠血症或钠潴留；低钙血症和高磷血症(可引起继发性甲状旁腺功能亢进)；低钾血症和高钾血症；高镁血症；代谢性酸中毒。 二、各系统功能紊乱：
1．消化系统：是尿毒症最早和最常出现的症状。初期以厌食和腹部不适为主，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜溃烂，甚至有消化道大出血等。
2．心血管系统：动脉粥样硬化、高血压、心肌病、心包炎、心律紊乱以及心功能不全。
3．呼吸系统；早期可出现肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降，当伴有代谢性酸中毒时可出现气促，甚至发生Kussmaul呼吸；进入尿毒症期则可出现尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎及肺钙化，并且肺部感染发生率明显增高。 4．神经系统：
①中枢神经系统：早期表现为功能抑制．如淡漠、疲乏、记忆力减退。病情加重可出现记忆力、判断力、定向力及计算力障碍，并常出现欣快感或抑郁症、妄想和幻觉，可有扑翼样震颤，最后可发展为嗜睡和昏迷。
②周围神经病变：常见下肢疼痛和痛觉过敏，运动后消失，故患者常活动腿，称为“不安腿综合征”，进一步发展则有肢体无力、步态不稳及深腱反射减弱，最后出现运动障碍。
③植物神经功能障碍：可出现体位性低血压、发汗障碍、神经源性膀胱和早泄。
5．血液系统：贫血；出血：表现为皮下淤斑、紫癜、鼻出血和牙龈出血。腹膜后、胃肠道甚至颅内出血。亦有患者有血栓形成倾向。
6．骨骼、肌肉系统：晚期常有肌病，表现为严重肌无力，以近端肌肉受累为主。可有举臂或起立困难，企鹅样步态等表现。可有骨痛、自发性骨折、关节炎和关节周围炎以及肌腱断裂等改变。儿童常有生长发育迟缓和佝偻病表现，成人发生骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎，可表现为腰椎侧突或脊柱后突等骨骼畸形。
7．皮肤变化：面色苍白或呈褐色，高浓度尿素在皮肤形成尿素霜。有皮肤搔痒、溃疡及软组织坏死。
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8．免疫系统：白细胞特别是多形核白细胞功能障碍，淋巴细胞和单核细胞功能缺陷使机体免疫功能异常，防御机制低下。患者特别容易合并感染。 9．内分泌系统：促红细胞生成素产生不足致肾性贫血；1，25(OH)2-D3分泌减少致低钙，低钙刺激PTH分泌增加，出现继发性甲状旁腺功能亢进；此外还有性腺功能异常及甲状腺功能异常及泌乳素、胰岛素水平异常等。 【诊断要点】
各种原因引起的慢性肾脏疾病史、消化系统、心血管系统及造血系统等相关临床表现、实验室肾功能检查和器械检查。 【鉴别诊断】
CRF有时需与ARF鉴别。后者贫血常不明显或轻微，心脏、眼底病变少，肾脏大小正常或增大。有时CRF暴露在各种损害肾脏诱因的基础上可重叠ARF，致病情更加严重去除诱因后肾功能可望恢复到相对稳定期。 【治疗原则】
一、原发病和诱因治疗：积极治疗原发病同时寻找CRF的各种诱发因素并去除之。
二、营养治疗：低蛋白饮食+α酮酸(或必需氨基酸)+高热量(30—35kcal／Kg·d)；低磷、低盐、低脂饮食；适量补充维生素，特别是水溶性维生素。 三、控制心血管并发症：
1．高血压：首先应限制钠盐的摄人并适当使用利尿剂，其次可选用下述药物．包括①ACEI和ARB：具体用药和剂量参考原发性高血压的治疗。②CCB：适用于ACEI及ARB降压效果不佳或有禁忌的患者。长效制剂优于短效制剂，具体用药和剂量参考原发性高血压的治疗。③其他的降压药；如α和／或β受体拮抗剂、血管扩张剂等。严重高血压用ACEI、ARB及CCB效果不佳可酌情选用血管扩张剂静脉滴注，但在用药过程中需严密观察，血压下降不宜太快太低。 2．心力衰竭：应根据不同的发病机制给予综合处理。①限制水、钠摄人并使用大剂量利尿剂，以减轻心脏前负荷；②应用血管扩张剂如卞胺唑啉、硝普钠以减轻心脏后负荷；③洋地黄制剂因疗效欠佳且容易导致蓄积中毒，因而应慎用；④血液净化治疗，效果较好，若无禁忌应尽早进行透析治疗；⑤纠正电解质和酸碱平衡紊乱，有助于控制心律失常、增强心肌收缩力；⑥纠正贫血，可适用促红细胞生成素或输血。
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