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武维屏治慢性咳嗽常用四法
关键词：慢性咳嗽 常用四法
慢性咳嗽指以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间≥8周，胸部X线检查无明显异常者，称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。西医常见病种有嗜酸细胞性支气管炎（EB）、咳嗽变应性（过敏性）哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（CTERC）、鼻后滴漏综合征（PNDS）以及变应性（过敏性）咳嗽等。武维屏教授特别强调在临床治疗中要考虑西医的诊断，更要重视中医的临证思维，辨证论治才能取得最好的疗效。从病机出发，经常从风、从痰。从气、从虚进行论治，现将常用四法总结如下： 一、 从风论治、肝肺同调、祛风为要
风有外风、内风之别，外风始受于肺，内风始生于肝，二者皆可导致咳嗽，外风为六淫之首，善行而数变，为阳邪主动主升，好犯高位，肺为娇脏，位于上焦，外合皮毛，司呼吸，以鼻咽与外界相通，肺卫不固之人，外风易乘虚而入，荡击肺金，风动气逆，肺失宣降，咳嗽乃作；内风始生于肝，因肝为风脏，五行属木，体阴而用阳，若肝胆蕴热或肝郁日久，可化火生风，此为实风；若因肝肾阴血亏虚，肝体失养，致阴不涵阳，风阳内动，此为虚风。内风既生，无论虚实，上扰犯肺，摇钟而鸣，即可致咳嗽发生。由于肝肺生理相关，病理相连，肺卫不固与肝肾阴虚阳亢常相兼互见，且天人之气相应，此即日本丹波元坚《杂病广要》所言：“人之为风，有外感之风，亦有内生之风，而天人之气，恒相感召，真邪之动，往往相因，故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应??”。因此，外风袭肺易引动内风上煽，而内风上摇又易招致外风入侵，终致内外风相合为患。其外风所致者，多见于肺气不足，卫外不固之人，如面白不华，四末常凉，多恶风寒，咳嗽多伴鼻咽作痒或发紧、喷嚏流涕或恶寒发热等邪犯肺卫皮毛之先兆症状，继则咳嗽少痰，胸憋满闷，遇异味烟尘即作，或阵作连绵，或速发速止，或反复不断。内风所致者，多见于阴虚或气阴两虚之体，发前多以情志刺激为诱因，或加重与月经、谈话、活动有关，以呛咳、咽干或干疼、胸憋为主症，伴胸胁胀满，舌红少苔，脉弦或细弦。内外风相合者，上述两类证候相兼。治疗当肝肺并调，祛风为要，以内风为主者，当祛内风，可有：①柔肝熄风，②平肝熄风，③虫类搜剔之别。若拟柔肝熄风，宣肃肺气，常选用过敏煎加减； 兼枢机不利，多合入小柴胡汤或四逆散； 若外风引动者，多合用辛温、辛凉解表药以祛外风；若外寒内热者，多合入麻杏石甘汤； 若肝肺有热，可合入泻白散； 若风阳内动， 可加平肝清热化痰熄风药如钩藤，白勺，黄芩，天麻等；若急躁易怒，咽痒难忍，久治不愈，可用虫类搜剔及平肝镇肝之品，如地龙、僵蚕、蝉衣、全蝎、钩藤、石决明等药。以外风为主者，解表祛风宣降肺气为要，多用止嗽散，风寒明显可用桂枝加厚朴杏仁汤加减；风热可用桑菊饮；有音哑等化燥伤津之象，偏热可合桑杏汤；偏凉可合杏苏散；寒包火仍可用麻杏石甘汤化裁。 二、 从痰论治、脾肺同理、运化为本
刘河间名言：“咳嗽者治痰为先”。中医藏象学说强调“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊阻肺是咳嗽的主要病因病机之一。痰有寒热之别，病因于寒或素体阳虚，肺失宣化通调，脾失运化转输，肾失温化开阖，人体水液代谢失常，气化不利，津从寒化，则为寒痰；病因于热或素体热盛，或阴虚火旺，煎熬津液，即为热痰。痰浊既生，壅阻于肺，致肺失宣降，即发咳嗽。痰白或泡沫，易于咳出，遇寒而发是为寒痰，寒痰内蕴兼感风寒或外寒内饮之咳，证见恶寒无汗，苔白腻或水滑，脉弦。痰热内盛，复感外寒，为寒包火之咳，证见口渴苔黄，恶寒身热，脉弦滑。兼肝郁气滞者为气郁痰阻咳，证见两胁胀疼，咽中如有异物，苔薄腻，脉弦，兼瘀血阻络或痰瘀互阻咳，证见唇甲青紫，舌暗，脉涩，治疗：（1）清化热痰，药如：瓜蒌、贝母、胆星、竹沥，方如清气化痰丸，小陷胸汤等；（2）温化寒痰，药如陈皮、南星、半夏，方如二陈汤、苓桂术甘汤等，夹气郁者，合四逆散，有血瘀者，合当归芍药散，痰阻
之咳嗽必当脾肺同治，理肺健脾化痰多同用，以脾运得健，痰浊得化，咳嗽得止为目的。 三、从气论治、肺肝胃同治、和降为先
气之病机以气郁、气逆为主，“逆者不降也，郁者，滞而不通也。”外感六淫，内伤七情，皆可致郁，六淫外感，邪犯于肺，肺失宣肃则肺气郁滞，七情内伤，肝失条达，则肝气郁滞，气逆主要指肝、肺、胃之气上逆，多为气郁之甚而成，或为热盛、恼怒所生，或肝木侮土，肝胃失和，气之郁滞逆乱，肺失肃降，咳嗽而发，气郁进一步能化火生风，酿瘀生痰，使变证百出。内经云“百病皆生于气”，若以气郁气逆为主要病机之咳，痰浊不甚，舌苔不腻，但肝胃气逆则舌苔多腻，痰多质粘，咳则呕恶，肝肺气逆，则咳呛胸胁胀满，痰或多或少不定，“气有余便是火”，应理气降气降火并用，前述刘河间名言后半句即为“治痰者，下气为上”，因此，治疗气郁气逆之咳，当以降气为先，可以说论治咳嗽，尤其是内伤久咳， 先要理气降逆。古人云：“久咳多由痰火作祟”，更何况“降气也能降火”。此类咳嗽多因情志不舒，所欲不达而加重，以咳声高亢，呛咳胁疼，胸憋难以平卧，舌薄白或薄黄，脉弦为主症。 降肺气有温清之别，温降肺气，药如白前、旋复花、苏子之类，代表方：温降肺气，如三子养亲汤；降气化痰，如苏子降气汤；清降肺气，药如：炙杷叶、桑白皮、葶苈子等，代表方可分为：①清降肺气：如葶苈大枣泻肺汤；②降气清肺化痰，如清气化痰丸。为求肝肺胃气机升降自如，需合用①理肝气，药如：柴胡、香附、苏梗等，方如小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤、逍遥散等方；②降胃气，药如：苏子梗、枳壳、厚朴等，方如：香苏饮、旋馥代赭汤等方。素问六微旨大论曰：“升降出入无器不有， 升降息则神机化灭，出入废则气立孤危”。在降气过程中还应注意中医所言升降平衡及欲降先升， 欲升先降的调平理论， 药物配伍力求得当。
四、从虚论治、肺脾肾同养、气血阴阳有别
虚指正气亏虚，多因先天禀赋薄弱，或由后天失养，或大病久病而成，正虚不外，气、血、阴、阳不足。临床所见正虚以肺脾肾阳气亏虚和肺肝肾阴血不足多见。肺脾肾阳气亏虚者，一则卫外不固，外邪易入，二则三焦气化无权，水津失布，痰浊易生。肺肝肾阴血不足者，一则阴不涵阳，虚火上炎，犯肺灼金，二则虚风内动，失于潜降，妄动上煽，造成风摇钟鸣之势，若正虚日久不愈，则痰瘀、风火等宿邪内伏，导致咳嗽或伴喘反复，缠绵难愈。因此慢性咳嗽（久咳）辨证一定要注意，辨正虚之轻重有无，按其气、血、阴、阳亏虚加以区分。在慢性咳嗽的治疗中，补肺、健脾、益肾应结合运用：①补肺脾之气，常用党参、黄芪、太子参，方如玉屏风散、补中益气汤、参苓白术散；②补肾气，常用仙灵脾、补骨脂、炮附片，方如右归丸、金匮肾气丸；③补肺阴，常用南北沙参、麦冬，方如沙参麦冬汤；④补肺肾阴，常用生地、百合，方如百合固金汤；⑤补肝肾阴，常用女贞子、枸杞子、当归、白芍、熟地，方如一贯煎；⑥补肝血，常用当归、熟地，方如四物汤。临证时，往往当标本兼顾之。
总之，治疗慢性咳嗽，上述四法有单独运用，也有几法相合组方，对常见西医病种多根据其临床表现、病机特点、证之寒热进行论治。谨守病机，辨证论治，圆机活法，才能效如桴鼓。 病案举例略
田力 武维屏