发布时间 : 星期一 文章成都市医疗服务质量检查标准（院感）更新完毕开始阅读4acffd3565ec102de2bd960590c69ec3d5bbdbc5
成都市医疗服务质量检查标准
（院感部分）
2014版
一、检查方法：
听取汇报、现场查看、查阅资料、现场访谈、模拟演练、个案追踪
二、标准解读：
（一）本标准共分为三部分 三级医院共120条，总分1200分。 1、第一部分60条—-为各级各类医疗机构共同条款；
2、第二部分40条---为二、三级医院（包括暂未评定医院等级，但医疗收费参照二级医院收费的医院）共用条款； 3、第三部分20条---为三级医院适用条款。
（二）评价判定原则：本标准每条分值为10分，其项下分为：C、B、A 三档，各档分值分别为7分、2分、1分，评价时先查C档，达到5.6分以上进入B档评价，达到1分以上进入A档评价。
（三）标准分值分配：
第一部分 一、二、三级医院适用 600分 第一章 坚持医院公益性（30分）； 第二章 医院服务 （70分）； 第三章 患者安全 （80分）；
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （290分）；
第五章 护理管理与质量持续改进 （60分）；（常规、核心制度、岗位职责、整体护理、仪器设备管理、护理不良事件、危重患者） 第六章 医院管理 （70分）； 第二部分 二三级医院适用
第一章 医院功能定位及公益性 （50分） 第二章 医院服务（70分） 第三章 患者安全（0分）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（260分）
第五章 护理质量管理（40分）--管理组织、优质护理、手术室、新生儿科 第六章 医院管理（30分） 第三部分：三级医院适用条款 第一章 坚持医院公益性（30分） 第二章 医院服务（0分） 第三章 患者安全（0分）
第四章 医疗质量管理与持续改进（150分） 第五章 护理管理与质量持续改进（0分） 第六章 医院管理（20分） 三、其他事项：
（一）完成《成都市医疗服务与质量评价标准抽查项目》统计表； （二）抽查受检单位病案10-30份；
（三）针对受检单位存在的问题及亮点形成书面报告。
评审标准 13.医务人员在临床诊疗【Ｃ】 评审要点 考评方法 分值 7 扣分 得分 备注 记录主要扣分原因 活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规 程等）。 1．对医务人员提供手卫生培训。 2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3．手术室等重点部门外科洗手操作正确率达100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．医务人员洗手正确率≥90%。 2 【Ａ】符合“Ｂ”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 【Ｃ】 1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（Ｕ27. 有重点环节、重点人染率；群与高危险因素的监测。ＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 对下呼吸道、手术部位、4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制导尿管相关尿路、血管导度与措施，并落实。 管相关血流、皮肤软组等【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主要部位感染有具体预1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，防控制措施并实施。（★） 有改进措施。 2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。 2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用， 1 7 2 1