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膝关节后外侧角损伤的治疗进展
[关键词] 膝关节；膝损伤；后外侧角
国内外研究发现很多的膝关节前后交叉韧带损伤患者虽经积极治疗，但仍不能达到理想的效果，如膝关节稳定性仍然较差。通过尸体解剖研究发现虽然对受损的前后交叉韧带进行了修复或重建，但却忽视了膝关节后外侧区域还存在一个较小且相对隐蔽的复合结构即PLC复合体(posteriorlateralcorner，PLC)。研究还发现临床膝关节交叉韧带或侧副韧带受损时多不同程度的伴随PLC部分或全部的损伤，但是由于膝关节结构的复杂性和目前对PLC研究的相对肤浅，手术过程中我们多数忽略了这一结构对膝关节稳定的重要性，因此膝关节损伤后通常难以处理。现将膝关节后外侧角损伤的治疗进展做一综述。 1 PLC解剖及功能
Seebacher【1】将膝关节外侧结构分为三层，第一层包括外侧筋膜、髂胫束和股二头肌，腓总神经在股二头肌后方；第二层包括髌骨外侧支持带、髌股韧带；第三层包括外侧侧副韧带(LCL)、腘腓韧带（PFL）、腘肌腱、弓状韧带和腓肠豆腓侧韧带。通常将第三层结构称为PLC。复旦大学运动医学中心解剖后将PLC结构大致分为三层：浅层包括膝外侧副韧带、豆腓韧带、弓状韧带（arcuate
ligament）；中层由腘腓韧带和腘肌腱组成；深层主要是关节囊及其增厚部分。其中，外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防止胫骨外旋和后坠；腘腓韧带在防止胫骨后坠和膝关节内翻方面起着重要的作用，对胫骨的过度外旋也有限制作用，腘肌的腱性部分主要防止胫骨外旋，对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用。腘腓韧带作为膝关节后外侧部的一条小韧带,它与腘肌腱协同在对抗胫骨后移、内翻和外旋中发挥着非常重要的作用【2】。 2 PLC的生物力学
PLC结构具有对抗膝内翻和膝后外旋转不稳定的作用，PLC损伤后，表现明显的膝内翻不稳（277%～280%），和胫骨上端后外侧旋转移位的显著增加（210%～305%）。在选择性离断中，LCL离断后膝内翻移位占总移位的78%～87%，PFL离断后胫骨上端后外侧旋转移位占总移位的81%～91%【3】。因此，LCL是对抗膝内翻的主要结构，而PFL是对抗胫骨上端后外旋的最重要机制。PFL在膝关节伸屈活动中始终保持张力，胫骨上端后外旋时明显紧张。可见PFL的稳定作用在屈膝时尤为重要。研究显示PFL是膝关节屈曲时对抗胫骨上端后外旋移位，即膝后外侧旋转不稳定的最重要的解剖结构。由于屈膝位LCL等结构的松弛，在对抗胫骨上端后外侧旋转移位中，PFL在屈膝位对抗胫骨上端后外旋的作用较伸膝时更加明显。 3 PLC损伤机制
伸膝位时作用于胫骨前内侧的后外方暴力是PLC损伤的常见类型，内翻暴力作用于外旋胫骨及过伸暴力作用于内旋胫骨，也是PLC损伤的常见机制，单纯PLC损伤少见，约占膝关节韧带损伤的1.6%，合并其他韧带损伤的比例为43%～80%【4】。后外侧结构损伤造成的不稳定主要包括直向外侧不稳定和后外侧旋转不稳定。在后外侧结构损伤的诊断中，首先要认识到单纯的外侧副韧带损伤非常少见，绝大部分为外侧副韧带、腘腓韧带和腘肌腱的合并损伤，单纯的直向外侧不稳很少见，更多情况下为后外侧旋转不稳。 4 PLC损伤的分型及诊断
《美国运动损伤的标准命名法》【5】将PLC损伤分成三度：I度，少量韧带纤维撕裂，局部压痛，无膝关节不稳定，膝关节屈曲30°内翻应力试验外侧关节间隙较对侧增大0～5mm；II度，有较多韧带纤维撕裂，膝关节外伤反应明显，轻至
中度的膝关节不稳定，膝关节屈曲30°内翻应力试验外侧关节间隙较对侧增大5～10mm；Ⅲ度，韧带完全撕裂，损伤严重，影响关节活动，有明显的关节不稳，膝关节屈曲30°内翻应力试验外侧关节间隙较对侧增大10mm以上。Fanelli等【6】进一步分为3型：A型：屈膝30°时，外旋增加，无内翻不稳，表明腘腓韧带、腘肌腱损伤。B型：屈膝30°时，外旋增加，I一Ⅱ度内翻不稳，表明腘腓韧带、腘肌腱撕裂，外侧副韧带部分损伤。C型：屈膝30°时，外旋增加，Ⅲ度内翻不稳，表明腘腓韧带、腘肌腱、外侧副韧带撕裂，可能合并交叉韧带损伤。PLC损伤的患者常有以下试验阳性：①内翻应力试验(O°，30°)，②外旋反曲试验，③反轴移试验，④胫骨外旋试验，⑤后外侧抽屉试验，⑥前后移位。X-ray检查和膝冠状斜面位MRI成像具有重要的辅助诊断价值。X-ray检查可发现膝关节外侧间隙变宽，可伴有腓骨头、胫骨平台外侧缘撕脱骨折影像。MRI：膝外侧“弓状信号”(arcuate sign)具有特征性意义。腓骨头髓内水肿，腓骨头骨片撕脱骨折均可呈现弓状信号。膝冠状斜面位MRI成像，近平行于PLC韧带结构方向，优于传统的冠状和矢状面成像，能相对完整的显示PLC的走行及损伤情况【7】。关节镜检查是诊断和处理关节内合并伤不可缺少的手段。可发现关节后外侧间隙异常变大，可明确是否合并有关节软骨、半月板和交叉韧带等结构的损伤。PLC损伤，尤其PLC II度以上的损伤往往合并关节内其他结构损伤。 5 PLC损伤的治疗
5.1 非手术治疗适宜于I、Ⅱ度PLC损伤，通常预后良好，患膝伸直位固定3—4周后行伸屈功能锻炼，在固定期间患肢行等长肌肉锻炼，练习推髌骨；疼痛能忍时可以逐步开始负重。6—8周开始闭链运动，10周内避免腘绳肌练习，12—14周可自由练习【8】。 5.2 手术治疗
Ⅲ度PLC损伤需要手术治疗，手术时间愈早愈好，急性损伤的修复宜2—3周内施行。手术方法有一期修复、加强后外侧结构的提升和重建。急性损伤(3周内)：急性PLCⅢ度损伤手术切开解剖修复较陈旧性损伤的治疗效果更好。陈旧性损伤：治疗目的是要恢复膝关节内翻和外旋的稳定性，使之最大程度地恢复到伤前运动能力并减少骨关节炎发生的可能性和严重性。 5.3 解剖重建PLC
随着基础解剖研究的深入，临床上出现了解剖重建，解剖重建强调PLC静力性和动力性稳定重建，更具理论优势【9】。特别是Stannard、Lee、Ia Prade等采用的同时重建3 个主要结构的术式[10～12 ] 。上海交通大学附属第六人民医院骨科赵金忠【13】采用股二头肌长头腱进行解剖学重建。术中保留股二头肌长头在腓骨头的附着或者在远端的连接，分切出一个远端带蒂、宽8-10 mm、长16-18 cm的肌腱条，再将肌腱条纵行劈为前、后两半。将后侧半肌腱条反折重建胭腓韧带和胭肌腱，其股骨附着点位于胭肌腱的解剖学附着点，反折后的游离端固定在开口于胫骨平台后外侧角的骨隧道内。将前侧半肌腱条反折重建外侧副韧带，其股骨附着点位于外侧副韧带的解剖学附着点，反折后的游离端固定在开口于腓骨头前缘的骨隧道内，或者直接缝合在腓骨头上。术后半年，完全伸膝位无膝内翻不稳。
【14】
南京市第一医院骨科黄河等采用同种异体深冻肌腱(解放军骨科研究所组织库提供)解剖重建PLC，术后患者均无膝关节不稳定。温州医学院附属第三医院林瑞新【15】等采用“Y”型LARS韧带一期解剖重建膝后外侧角，简化了手术步骤，大大缩短了手术时间，而且可以早期进行锻炼。所有患者完全伸膝位无内翻不稳。
随着对膝关节后外侧角解剖和生物力学研究的深入，治疗的理念不断更新，
治疗的方法也在不断的改善。所有的I度和大部分Ⅱ度PLC损伤均可用非手术治疗，但残存部分可能松弛，尤其是Ⅱ度损伤的病人。急性的Ⅲ度PLC复合损伤最好的治疗方法是早期(3周内)解剖重建。对于陈旧性损伤，无论是孤立性或多发性韧带损伤最好的治疗是在重建合并损伤的交叉韧带的同时重建PLC，以最大限度地恢复膝关节的稳定性。 参考文献：
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[15] 林瑞新，刘敏，杨国敬，等.“Y”型LARS韧带一期重建膝后交叉韧带及后外侧角. 中医正骨,2010,22(3)53-55.