发布时间 : 星期五 文章三级医院评审标准 - 图文更新完毕开始阅读47ca7ef90342a8956bec0975f46527d3240ca6b9
? （一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备
设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
? （二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员
按照规定取得相应资质。
? （三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。 ? （四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。 ? （五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。
? （六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。
? （七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。
? （八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团
队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。 ? 5.25 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
? （一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规
及卫生行政部门规章标准的要求。
? （二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
? （三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与
患者安全相关制度，并进行质量控制活动。
? （四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
? （五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合
《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。
? 注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、
内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。 ? 5.26 二十六、病历（案）管理与持续改进
? （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
? （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规
范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。
? （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者
隐私的泄露。
? （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
? （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编
码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
? （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
? （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 ? 第五章 护理管理与质量持续改进
? 6.1 一、确立护理管理组织体系
? （一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全
院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
? （二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体
系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
? （三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，
对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
? （四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有
相应的监督与协调机制。 ? 6.2 二、护理人力资源管理
? （一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 ? （二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，
有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
? （三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率
对护理人力资源实行弹性调配。
? （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素
的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
? （五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。 ? 6.3 三、临床护理质量管理与改进
? （一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量
可追溯机制。
? （二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
? （三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的
基础护理和专业技术服务。
? （四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，
患者安全措施有效，记录规范。
? （五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
? （六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患
者用药和治疗服务的反应。
? （七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 ? （八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
? （九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
? （十）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服
务。
? （十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
? 者）根据门诊就诊病人流量（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 ? 6.4 四、护理安全管理
? （一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
? （二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 ? （三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。
? （四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 ? （五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
? （六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 ? 6.5 五、特殊护理单元质量管理与监测
? （一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进
效果的记录。
? （二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监
测改进效果的记录。
? （三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果
的记录。
? （四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指
标监测与改进效果评价的记录。 ? 第六章 医院管理
? 7.1 一、依法执业
? （一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，
医院及科室命名规范，无院中院。
? （二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 ? （三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 ? （四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
? （五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本
岗位职责及相关规章制度。
? 7.2 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
? （一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、
重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
? （二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机
制，履行职责，实行管理问责制。
? （三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
? （四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的
培训。
? （五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 ? 7.3 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 ? （一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
? （二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。 ? （三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。 ? （四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
? （五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设
标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
? 7.4 四、人力资源管理
? （一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源
配置符合医院功能任务和管理的需要。
? （二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技
术档案。
? （三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设
制度并组织实施。
? （四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
? （五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与
伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 ? 7.5 五、信息与图书管理
? （一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，
建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
? （二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，
为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
? （三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫
生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。
? （四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网
络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
? （五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应
当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
? （六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医
学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
? 7.6 六、财务与价格管理
? （一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
? （二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任
追究制度。医院实行总会计师制。
? （三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资
产管理，提高资产使用效益。
? （四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
? （五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府
采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。
? （六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，
对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
? （七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理
编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。
? （八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分
配不得与业务收入直接挂钩。 ? 7.7 七、医德医风管理
? （一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱
患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 ? （二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
? （三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的
情况进行监控与约束。
? （四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物
化的特色价值趋向、行为标准。 ? 7.8 八、后勤保障管理