发布时间 : 星期五 文章三级医院评审标准 - 图文更新完毕开始阅读47ca7ef90342a8956bec0975f46527d3240ca6b9
? （三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中
药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。
? （四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 ? 5.11 十一、康复治疗管理与持续改进
? （一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。
? （二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。 ? （三）记录功能康复的过程与训练的效果。 ? （四）评估康复治疗效果。
? 5.12 十二、疼痛治疗管理与持续改进
? （一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；
医院规定疼痛治疗服务的范围。
? （二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的
诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
? （三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
? （四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。 ? （五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能
够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 ? 5.13 十三、精神科疾病的管理与持续改进
? （一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医
师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。
? （二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科
疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
? （三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措
施的知情同意和教育。
? （四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预
防规范与风险防范程序，有相关培训教育。 ? （五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。
? （六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能
够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 ? 5.14 十四、药事和药物使用管理与持续改进
? （一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及
规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
? （二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临
床使用。
? （三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
? （四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、
核发、用药交代和监测等行为。
? （五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药
品，并有监督机制。
? （六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，
优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
? （七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。
? （八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 ? （九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与
安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 ? 5.15 十五、临床检验管理与持续改进
? （一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。
? （二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 ? （三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。 ? （四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
? （五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 ? （六）提供合理使用实验室信息的服务。
? （七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与
安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。 ? 5.16 十六、病理管理与持续改进
? （一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要
求，服务项目满足临床诊疗需要。
? （二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试
行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
? （三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及
人员职业安全防护符合规定。
? （四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
? （五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持
下级医院解决病理诊断问题。
? （六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量
与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。 ? 5.17 十七、医学影像管理与持续改进
? （一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
? （二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
? （三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和
重点病例随访与反馈制度。
? （四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。 ? （五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
? （六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与
安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
? 5.18 十八、输血管理与持续改进
? （一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
? （二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无
非法自采、自供血液行为。 ? （三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，
确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
? （四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技
术操作规范。
? （五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
? （六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 ? （七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
? （八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与
安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。 ? 5.19 十九、医院感染管理与持续改进
? （一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 ? （二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
? （三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
? （四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
? （五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活
动。
? （六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
? （七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
? （八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化
趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 ? 5.20 二十、介入诊疗管理与持续改进
? （一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医
院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。
? （二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的
执业资质。
? （三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。 ? （四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。 ? （五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
? （六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与
安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。 ? 5.21 二十一、血液净化管理与持续改进
? （一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
? （二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
? （三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 ? （四）血液透析机与水处理设备符合要求。
? （五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达
标。
? （六）执行《血液透析器复用操作规范》。
? （七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能
够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
? 5.22 二十二、临床营养管理与持续改进
? （一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资
质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。
? （二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其
治疗需要的膳食。
? （三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，
提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
? （四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人
员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。 ? （五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能
够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 ? 5.23 二十三、医用氧舱管理与持续改进
? （一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全
管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
? （二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
? （三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。 ? （四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相
应资格证书。
? （五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
? （六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能
够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 ? 5.24 二十四、放射治疗管理与持续改进