发布时间 : 星期五 文章三级医院评审标准 - 图文更新完毕开始阅读47ca7ef90342a8956bec0975f46527d3240ca6b9
? （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、
外科洗手操作规程等）。
? 4.5 五、特殊药物的管理，提高用药安全
? （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严
格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
? （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名
确认。
? 4.6 六、临床“危急值”报告制度
? （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。 ? （二）有临床“危急值”报告制度与流程。
? 4.7 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
? （一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
? （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。 ? 4.8 八、防范与减少患者压疮发生
? （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 ? （二）实施预防压疮的护理措施。
? 4.9 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
? （一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让
医务人员充分了解。
? （二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
? （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度
上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 ? 4.10 十、患者参与医疗安全
? （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对
诊疗方案作出正确理解与选择。
? （二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 ? 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
? 5.1 一、医疗质量管理组织
? （一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
? （二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，
负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
? （三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持
续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
? （四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并
建立多部门质量管理协调机制。
? （五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，
有相关的保障组织、部门职责与协调机制。 ? 5.2 二、医疗质量管理与持续改进
? （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
? （二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
? （三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技
能”培训与考核。
? （四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事
件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
? （五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理
的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
? （六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全
员医疗质量管理与改进的参与能力。
? （七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 ? 5.3 三、医疗技术管理
? （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
? （二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监
督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。
? （三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
? （四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程
中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
? （五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
? （六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，
定期进行技术能力与质量绩效的评价。
? 5.4 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
? （一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项
目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
? （二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径
与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。 ? （三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
? （四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 ? （五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住
院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 ? （六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影
响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
? （七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作
到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节） ? 5.5 五、住院诊疗管理与持续改进
? （一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者
提供规范的同质化服务。
? （二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床
应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
? （三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗
等）计划或方案的适宜性，并记入病历。
? （四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗
活动，提高会诊质量和效率。
? （五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更
新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 ? （六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
? （七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析
影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
? （八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试
行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 ? 5.6 六、手术治疗管理与持续改进
? （一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格
和能力评价与再授权的机制。
? （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依
据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。
? （三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与
选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
? （四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时
与安全。
? （五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
? （六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
? （七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
? （八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影
响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 ? 5.7 七、麻醉管理与持续改进
? （一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机
制。
? （二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病
历中。
? （三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 ? （四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
? （五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢
复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
? （六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。 ? （七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适
应症，合理、安全输血。
? （八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作
质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。 ? 5.8 八、重症医学管理与持续改进
? （一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医
学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
? （二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住
患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
? （三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，
达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
? （四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
? （五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
? （六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够
用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
? 5.9 九、感染性疾病管理与持续改进
? （一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任
区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
? （二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治
有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
? （三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消
毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
? （四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工
作，并按照规定进行网络直报。
? （五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报
告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。 ? 5.10 十、中医管理与持续改进
? （一）中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
? （二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。