发布时间 : 星期一 文章保险学 - 案例分析（免费）[1]更新完毕开始阅读477fced026fff705cc170a5b
因为，突发风险，属于不可预知的风险，只要条款中不是除外责任，保险公司就应该赔偿。
因为，像学生平安保险、团体人身险之类的简易人身保险，免验体可以成为成本控制的一个重要选择。如果每个被保险人都进行体检，保单成本势必会大幅上升，这会使得保险人在该类保单上出现承保不足情况，从而导致经营风险的增大。但另一方面，对免验体不进行合理控制，又会造成道德风险的横行无忌，如果一味依照以上方法执行 《保险法》，保险人会面临较大风险。因此，有必要在 《保险法》后续法规申作出相关规定，比如说，赋予保险人相应的事后监督权，如果保险人能够举证，证明投保人系带病投保，则保险人可免于赔偿。这样的规定似乎对保险人来讲更为公平合理。
案例：不实告知拒赔案 案情介绍
A与保险公司Y之间签订了以A自己为被保险人的人寿保险合同。在保险合同有效期间，A因患尿毒症而死亡。A的保险金受益人B，向Y保险公司提出支付保险金的请求。但是，Y保险公司在理赔的过程申发现，A在投保时，隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史，违反了投保时必须如实告知的义务。Y保险公司因此以A违反告知义务为由，解除了保险合同，拒绝向B支付死亡保险金。为此，B向法院提起诉讼，提出A死于尿毒症，并非死于隐瞒没有告知的梅毒性脊椎炎症，这两者之间没有因果关系。B要求法院依法判决。
根据商法有关条款规定，如果保险事故和不实告知之间没有因果关系的事实得到证实的话，那么保险人的保险金支付义务是无法避免的，Y保险公司就有支付死亡保险金的义务。一审和二审法院都支持B的主张，认定Y保险公司有支付死亡保险金的义务。但是，最高法院却对此案做出了由于该案的审理违反了商法的法理，自相矛盾，发还重审的判决。结果，此案以Y保险公司胜诉告终。
不难看出，当投保人 (人身保险中有时投保人就是被保险人)隐瞒被保险人的病情带病投保后，被保险人却死于和不实告期的病情不同的病因时，而不实告知的隐
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情却被保险公司察觉，在这种情况下，如何进行处理?这在保险实务中很有现实意义。 试指出本案所包含的保险学基本原理，就一审二审为何不对进行分析，并作评析。
案例：年龄误告合同失效案
案情介绍
1995年11月12日，某单位为全体职工投保了简易人身险，每个职工150份 (5年期)，月交保险费3n元。1997年5月，该单位职工付某因交通事故不幸死亡，他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料，到保险公司中领保险金。保险公司在查验这些单证时，发现被保险人付某投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致，投保单上所填写的64岁显然是不真实的。实际上，投保时付某己有67岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保年龄 (65岁)。于是，保险公司以单位投保时申报的被保险人的年龄己超出了保险合同约定的年龄限制为理由，拒付该笔保险金，并在扣除手续费后，向该单位退还了付某的保险费。
试指出本案包含的保险学基本原理，并作评析。
案例：冒名顶替旅游出险，保险公司赔不赔 案情介绍
1999年8月30日，湖北某厂原职工齐丽萍报名参加由沙市中国国际旅行社组织的香港旅游活动。交纳了各种费用，办理了登记手续，问洪山中国人寿保险公司购买了《出国旅游人身意外伤害保险》一份，保险费为人民币30元，最高保险金额为人民币30万元，保险期限自旅游团出发时起至旅行结束时止，保险受益人为法定受益人。
1999年底，被保险人齐丽萍的丈夫余某持《保险证》、《往来港澳通行证》等有关证明资料到洪山保险公司索赔，要求给付保险金人民币30万元。但在所出具的证明材料申称其爱人是齐丽华，去港旅游时使用的是其妹妹齐丽萍的名字，在香港死亡的是齐丽华而不是齐丽萍。洪山保险公司受理此案后，以索赔金额巨大、证明材料有问题为由对索赔人进行相关情况的询问，得知被保险人齐丽萍1999年9月13
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日随团到香港旅游，此期间齐丽萍因意外事故住进医院，当余某接到通期赶到香港后，发现其妻已于9月23日因抢救无效死亡。
洪山保险公司调查人员取得了齐丽萍、齐丽华俩人户籍均未注销的证明，沙市国旅出具了当时是齐丽萍本人来办理港澳通行证的事实材料，找到的两位当时赴港旅客也证明到香港的是齐丽华，找到两位齐丽萍的邻居证实齐丽萍在事故发生期间并未出门远行。可见旅行社是知道详情的，齐丽华冒其妹妹齐丽萍赴港旅游，而真正的被保险人齐丽萍至今安然无悉。因此，寿险公司据此作出不予给付意外死亡保险金的决定。余某索赔不果，将寿险公司和沙市国旅告上了法庭。
原告余某诉称:其妻齐丽华报名参加被告沙市国旅组织的香港旅游活动。由于本人身份证不慎丢失，在征得被告沙市国旅同意后，用其妹齐丽萍的身份证向沙市国旅交纳了2800元费用，办理了登记手续和通行证，并且向洪山保险公司投保了出国旅游人员人身意外伤害保险，后随团去香港旅游。在港旅游期间，齐丽华不慎从一人行天桥上摔落，因医治无效在香港某医院死亡。事发之后，多次与两位被告就保险赔偿事宜进行交涉，并将死亡证明书、保险证等有关材料的原件交给了被告洪山保险公司，但被告至今仍不办理赔偿事宜。原告认为:1、齐丽华因身份证丢失，用其妹齐丽萍的身份证办理有关手续是征得被告沙市国旅同意的，并且在办理通行证时使用的是其本人的照片，因此，不存在欺诈问题;2、齐丽华的死亡系意外事故属保险责任，因此，被告应依照有关规定给付保险金30万元，并承担本案的全部费用。
被告寿险公司辩称:本案所诉的被保险人齐丽萍并未发生保险事故，保险人不应给付保险金。因为:1、齐丽萍以自己作为被保险人投保了出国旅游人员人身意外伤害保险，但齐丽萍并未出境旅游，此份合同应视为未履行完毕;2、本案原告余某不具备诉讼主体资格，因为《旅行社旅客旅游意外伤害保险条款》明确载明，被保险人的受益人为法定受益人，而齐丽萍的法定受益人显然不是余某，因此，余某作为本保险法律关系的受益人主张给付保险金是不正确的，因为，我国《保险法》规定，保险金的申请权只能由受益人行使;3、齐丽华之死是否属于意外，没有有效的法律证明文件，因此，原告的诉讼请求应予驳回。
被告沙市国旅辩称:本案是一个保险合同纠纷，与我社无关，原告余某与我社曾
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经达成了赔偿协议，因此，我社不应是本案的被告，请求法院驳回原告的诉讼请求。
法院在庭审调查取证和原被告双方陈述过程申，进一步查明:原告所提供的相关资料中有粘贴齐丽华照片 (但填写的是齐丽萍之名)的《往来港澳通行证》和与该通行证相对应的《出国旅游人员人身意外伤害保险证》、沙市国旅的收款收据、寿险公司的调查笔录、齐丽华在香港发生事故后港方医院根据 《往来港澳通行证》而填写的死亡证明书等文件，以及证人马海锋的证言，本院予以确认。
据此，法院认为:被告寿险公司所签发的《出国旅游人员人身意外伤害保险证》是有效保险合同。被告沙市国旅在办理旅游签证手续时为旅游者代办保险是合法的代理行为。由此而产生的民事责任应由委托人寿险公司承担。虽然在保险证及其他出境旅游手续上的名字是齐丽萍，但所贴照片均系齐丽华而非齐丽萍，而齐丽华在办理出境旅游手续时，已向沙市国旅说明了使用其妹齐丽萍身份证的情况，而实际随团旅游的也是齐丽华，也得到了该旅行社的认可。因此，齐丽华在随团旅游期间发生意外事故，依照保险合同，保险公司理应承担赔偿责任。原告余某系发生保险意外事故者齐丽华之夫，而齐丽华父母及女儿均已放弃获得保险金的权利，则保险证载明的法定受益人应为原告余某。因此，被告寿险公司辩称本案所涉被保险人并未发生保险事故及原告余某不具备原告主体资格的理由不能成立，本案不予采信。根据国家旅游局颁布的《旅行社办理旅游意外保险暂行规定》第十七条之规定，齐丽华是否属于意外事故，应当由旅行社承担取证及举证责任，而并非由受益人承担取证及举证责任，旅行社是保险公司的代理人，其责任应由委托人承担。
因此，被告寿险公司的辩称 \齐丽华之死没有有效证明文件证明属于意外\的理由也就不能成立，本院亦不予采信。被告沙市国旅辩称 \本案是保险合同纠纷，我社不应是被告\的理由成立。原告余某作为法定受益人要求被告寿险公司给付保险金30万元的请求合理，本院予以支持。依照《保险法》第二十四条、第二十九条、第五十三条、第一百二十A条的规定，判决如下:一、被告寿险公司于本判决生效后，立即偿付原告余某因其妻齐丽华人身意外伤害保险赔偿金30万元;二、驳回原告余某对被告沙币国旅的诉讼请求。案件受理费7010元、实际支出费用3505元，两项合计10515元，均由被告寿险公司负担。
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