发布时间 : 星期五 文章诊断期末复习题更新完毕开始阅读466450fc910ef12d2af9e7ec
诊断学 公卫08级02班
A．心前区隆起 B．心尖搏动及心前区搏动 C．脉搏 D．心率 E．毛细血管搏动征 27．一患者胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤，提示 A．动脉导管未闭 B．主动脉瓣关闭不全 C．室间隔缺损 D．肺动脉瓣狭窄 E．主动脉瓣狭窄 28．右心室显著增大，心浊音界可出现哪种改变?
A．相对浊音界向左右扩大，向左增大明显 B．相对浊音界向右扩大 C．绝对浊音界扩大 D．相对浊音界向左右扩大，且左界向左下扩大 E．胸骨右缘第3肋间相对浊音界向外扩大
29．大量心包积液患者，坐位时心浊音界呈何种改变?
A．梨形 B．靴形 C．烧瓶形 D．普大型 E．心底部浊音区增宽
30．关于心房颤动听诊的叙述，下列哪项是正确的? A．可听到心房颤动音 B．第一心音强弱均等 C．心率少于脉率 D．心律常不规则 E．心率一定正常
31．听到开瓣音常提示 A．二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全 B．二尖瓣严重狭窄，瓣膜钙化 C．二尖瓣狭窄分离术的禁忌证 D．二尖瓣狭窄伴左心衰竭 E．二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好
32．心脏听诊，听到“大炮音”应考虑哪种可能? A．二尖瓣狭窄 B．P-R间期缩短 C．运动或发热 D．完全性房室传导阻滞 E．甲状腺功能亢进 33．女性，15岁，心尖区听到舒张期隆隆样杂音。首先应考虑
A．功能性杂音 B．二尖瓣关闭不全 C．室间隔缺损 D．乳头肌断裂 E．二尖瓣狭窄 34．肺动脉瓣区听到收缩期喷射性杂音，粗糙4/6级，伴震颤，P2减弱并分裂，应考虑何种情况? A．功能性杂音，见于健康儿童、青年 B．先天性肺动脉瓣狭窄 C．肺动脉瓣关闭不全 D．室间隔缺损 E．动脉导管未闭
35．检查一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。该患者符合下列哪项? A．上腔静脉阻塞 B．下腔静脉阻塞 C．门静脉高压或门静脉阻塞 D．髂内静脉阻塞 E．髂外静脉阻塞
36．左侧腹部触到一实体样包块，有弹性，可随呼吸而上、下移动，且患者诉有恶心感，此为何脏器? A．肝脏 B．肾脏 C．脾脏 D．结肠 E．肠系膜淋巴结
37．某患者上腹偏左可触及一6.0cm×2.5cm×3.0cm大小卵圆形、表面光滑、有囊性感、无明显压痛之包块，下列哪项可能性较大?
A．肝左叶肿大 B．横结肠 C．胰腺癌 D．胃癌 E．胰腺假性囊肿
38．男，42岁，畏寒、发热6天，肝区疼痛2天。腹部体格检查：肝右肋下2cm，质软，触痛，边缘整齐，肝右侧肋间隙局限性压痛，并有叩击痛。该患者最可能的诊断是 A．肝癌 B．肝炎 C．肝脓肿 D．多囊肝 E．肝包虫病 39．患者腹膨隆呈蛙腹状时，检查肝脏应采用的手法
A．钩指触诊法 B．深部滑行触诊法 C．双手触诊法 D．深压触诊法 E．冲击触诊法 40．病理反射中最常用、且易引出的是
A．Oppenheim征 B．Babinski征 C．Gordon征 D．Gonda征 E．Chaddock征 41．如下图所示，肺心病的心电图诊断的主要依据
A．窦性心律不齐 B．QRS波群低电压 C．左心室肥大 D．肺性P波 E．左心房肥大 42．男，55岁，冠心病患者，突发心绞痛5分钟，休息后缓解，心电图改变如下，应诊断为A．急性心肌梗死 B．急性心包炎 C．急性心肌缺血 D．变异型心绞痛 E．心内膜下心肌梗死
43．女，30岁，发作性心悸，心电图检查如下图所示，诊断应考虑为
A．阵发性室性心动过速 B．窦性心动过速 C．阵发性快速型心房颤动 D．阵发性心房扑动 E．阵发性室上性心动过速
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44．关于网织红细胞(Ret)的叙述，下列哪项是正确的?
A．是幼稚的红细胞 B．是晚幼红细胞脱核后的年轻红细胞
C．是尚未完全成熟的红细胞 D．是介于中幼红细胞与晚幼红细胞之间的红细胞 E．是晚幼红细胞到成熟红细胞之间未完全成熟的红细胞 45．大细胞性贫血常见于下列何种疾病?
A．恶性贫血 B．缺铁性贫血 C．地中海贫血 D．再生障碍性贫血 E．骨髓瘤性贫血 46．内生肌酐清除率测定是反映 A．近端肾小管排泌功能 B．远端肾小管排泌功能 C．肾小球滤过功能测定 D．肾脏浓缩稀释功能 E．肾血流量
47．脑脊液中氯化物显著减少的疾患是 A．化脓性脑膜炎 B．结核性脑膜炎 C．病毒性脑膜炎 D．蛛网膜下腔出血 E．脑肿瘤
48．对乙型肝炎病毒感染具有保护作用的是 A．Dane颗粒抗体 B．核心抗体 C．表面抗体 D．DNA多聚酶 E．e抗原
49．血氨增高主要见于 A．慢性肝炎 B．肝硬变早期 C．肝性脑病 D．慢性肾炎 E．溃疡性结肠炎
50．癌胚抗原(CEA)测定对下列哪种情况意义最大?
A．原发性肝癌 B．肺癌 C．鼻咽癌 D．淋巴瘤 E．结肠癌肝转移 1．呕血 2．湿啰音
3．毛细血管搏动征 4．肾性糖尿 5．核左移
五、问答题（每题5分，共25分）
1．舒张早期奔马律产生的机制及临床意义是什么？ 2．收缩期功能性和器质性杂音的鉴别要点。 3．漏出液和渗出液的鉴别要点。
4．尿液显微镜检查时，可出现哪些管型？
5．女性，13岁，确诊患风湿性心瓣膜病已2年，幼年时曾有风湿性关节炎史。已知其病变为单纯二尖瓣狭窄，瓣膜尚具有弹性，已出现肺动脉高压，但心功能为代偿期。请回答该病例在体格检查时可能有哪些有关的阳性体征发现？
【参考答案】 一、选择题
1．C 2．B 3．A 4．C 5．B 6．A 7．D 8．C 9．E 10．B
11．B 12．A 13．E 14．E 15．B 16．C 17．B 18．C 19．C 20．A 21．C 22．B 23．D 24．A 25．D 26．B 27．E 28．A 29．C 30．D 31．E 32．D 33．E 34．B 35．C 36．B 37．E 38．C 39．E 40．B 41．D 42．C 43．E 44．E 45．A 46．C 47．B 48．C 49．C 50．E 四、名词解释
1．呕血(hematemesis) 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。 2．湿啰音(moist rale) 系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓痰等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubble sound）。 3．毛细血管搏动（capillary pulsation）征 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣重度关闭不全等。
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4．肾性糖尿（血糖正常性糖尿） 是因为肾小管对葡萄糖的重吸收功能减退，肾阂值降低所致的糖尿。
5．核左移 正常时外周血中中性粒细胞的分叶以3叶居多，但可见到少量杆状核粒细胞(1%～5%)，杆状核与分叶核之间的正常比值为1:13。如比值增大，即杆状核粒细胞增多，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞，称为核左移。 五、问答题
1．舒张早期奔马律又称室性奔马律，第三心音奔马律。其产生是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。舒张早期奔马律的出现反映心室功能低下，心肌功能严重障碍，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、扩张性心肌病、高血压性心脏病等。 2．功能性和器质性杂音的鉴别见表。
功能性和器质性杂音的鉴别表 鉴别点 年龄 部位 性质 持续时间 强度 震颤 传导 功能性 儿童、青少年多见 肺动脉瓣区和（或）心尖区 柔和，吹风样 短促 一般为3/6级以下 无 局限，传导不远 器质性 不定 不定 粗糙，吹风样，常呈高调 较长，常为全收缩期 常在3/6级以上 3/6级常伴有 沿血流方向传导较远而广 3．漏出液和渗出液的鉴别要点 略。 4．管型
（1）细胞管型 ①上皮细胞管型；②红细胞管型；③白细胞管型。 （2）颗粒管型 ①粗颗粒管型；③细颗粒管型。 （3）透明管型。 （4）蜡样管型。 （5）脂肪管型。 （6）色素管型。 （7）肾衰管型。
5．主要阳性体征包括 ①视诊：可出现双颊暗红，由于右心室增大心尖搏动可向左移。②触诊：心尖可触及舒张期震颤。③叩诊：心浊音界呈梨形。④听诊：心尖区S1亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻开瓣音，肺动脉瓣区S2亢进、分裂，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称Graham Steel杂音。 病例分析
患者女，39岁，已婚，工人。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治。人院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3h，进液量约1000ml时，患者突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能乎卧而急诊 来院。既往史：20年前有“风湿热”病史。
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体格检查：T37.5℃，P90次/min，R30次/min，BP120/70mmHg。明显发绀，大汗淋漓，端坐呼吸。双肺满布中小水泡音及哮鸣音，心率130次/min，律不整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，心尖部可闻及舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。
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实验室及特殊检查：WBC 12.0×10/L，中性粒细胞(N) 0.80，淋巴细胞(L)0.20。粪便
++-常规WBC 10个/HP，余末见异常。血清K3.5mmol/L，Na110mmol/L，C1103mmol/L。胸部X
线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 2.分析思考
(1)归纳本病例的临床特点。 (2)请全面诊断并提出诊断依据? (3)本病例病情急剧变化的原因?
(4)患者当时的病情必须与何种疾病进行鉴别?鉴别要点? 3.分析提示
(1)本病例的临床特点 ①女性，39岁。已婚，工人。②起病方式：慢性发病，急性发作。③主要阳性病史、症状：20年风湿热史，8年风心病史，急性胃肠炎，而输液过快过多致频繁咳嗽，突然呼吸困难，咯白色泡沫痰，痰中带血。④阳性体征：低热，不能平卧，发绀，大汗淋漓，端坐呼吸，双肺满布中小水泡音及哮鸣音；心杂音不清，舒张期奔马律，心律绝对不整，心率不一。⑤重要的阴性病史、症状、体征：无支气管哮喘史，无心绞痛及无进行性呼吸窘迫表现。⑥阳性辅助检查：X线胸、心相：肺瘀血、梨形心；超心图：左房、右室大、二尖瓣前叶城垛样改变；大便WBC10个/HP；血象WBC偏高。⑦ 特殊治疗经过：过快静脉输液，1000ml/3h 。 (2)诊断
1)风湿性心脏病，二尖瓣狭窄 依据：①患者心悸气短8年，近半年出现双下肢水肿；②20年前有风湿热病史；③胸部X线片示心脏外形呈梨形增大，提示左心房和肺动脉扩大，是二尖瓣狭窄的特征性心外形改变；④超声心动图：左心房、有心室增大，二尖瓣前叶城垛样改变。
2)出现心律失常，为心房纤颤 依据：①听诊时第一心音强弱不等；②心律绝对不匀齐；③脉率＜心率，此患者脉率90次/min，而心率130次/min。
3)急性左心衰竭 依据：①此患者以往已有心脏病的基础；②此次是在快速大量输液中，突然出现气短、心悸、咳嗽、咯白色泡沫痰；③查体有紫绀，端坐呼吸，双肺干湿性啰音，听诊心脏有奔马律；④X线提示肺淤血。
4)急性肠炎 依据：①有急性肠炎病史；②粪便常规WBC l0个/HP；③血常规WBC总数增高；④体温偏高。
(3)本病例急剧变化的原因 患者原有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，此次在大量、快速静脉输液中，使心脏负荷突然增加，而诱发了急性左心衰竭。
(4)本病应与支气管哮喘相鉴别 鉴别要点：①病史：支气管哮喘一般都有过敏史，以往有反复发作史。②体征：肺部以干性啰音为主且哮鸣音以高调为特点，如无合并感染可无湿性啰音。心尖部无舒张期奔马律。③治疗：用氨茶碱和激素可明显好转。
患者，男，20岁，农民，未婚。3天前因淋雨受凉后，出现畏寒、发热，体温达39～40℃，并有右侧胸痛，放射到上腹痛，咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽，痰少，咯铁锈色痰，同时伴有气促，为明确诊断而急诊入院。
体格检查：T39℃，P110次/min，R24次/min，BP110/75mmHg。神志清楚，急性病容，呼吸略促，口唇轻度紫绀，口角和鼻周可见单纯性疱疹。右胸叩诊浊音，语颤增强和闻及支气管
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呼吸音。心音纯，心律齐整，心率110次/min。腹软，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。
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实验室及特殊检查：血常规：WBC 20.0×10/L，N 0.85，L0.15。X线胸片示右肺下野可见大片状淡薄阴影，实变阴影中可见支气管气道征。 2.分析思考
(1)归纳本病例的临床特点。 (2)诊断及其依据? (3)为什么咯铁锈色痰?
(4)该病为什么多发生在右肺，且下叶比上叶多见?为什么会腹痛? (5)应与哪些疾病进行鉴别？ (6)常见并发症？ 3.分析提示
(1)本病例的临床特点 ①男性， 20岁。未婚，农民。②起病方式：急性起病。③主要阳性病史、症状：畏寒、高热、右侧胸痛（随呼吸、咳嗽加重），咳嗽、咳铁锈色痰。④阳性体征：T39℃，P110次/min，R 20次/min，急性病容，呼吸促，轻发绀，口角、鼻周单纯性疱疹；右胸叩诊浊音，语颤增强及支气管呼吸音，心音钝。⑤主要的阴性病史、症状、体征：无持重物、屏气、剧烈体力运动等诱因而致突然右胸剧痛；无大量脓痰，无盗汗，无
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腹痛。⑥阳性辅助检查：血象 WBC 20.0×10/L，N 0.85；X线：右肺下界见大片状淡薄阴影。⑦特殊治疗经过：未经特殊处理。
(2)诊断 右下叶肺炎球菌肺炎。依据：患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状，有肺实变的体征，x线检查有大片状淡薄阴影，其中可见支气管气道征。
(3)肺泡内浆液渗出和红、白细胞浸润，当红细胞破坏后释放出含铁血黄素，所以咯铁锈色痰。
(4)肺炎球菌肺炎或其他原发性吸人性细菌性肺炎多发生于右肺，特别是多发生在右肺下叶，其原因与患者的体位及支气管的解剖特点有关。气管在相当于第4～5胸椎间高度分支为左、右支气管，而右支气管与中线所成的角度比左支气管小，也就是说右支气管较为垂直并且短粗，所以上呼吸道受感染物质包括分泌物与异物，可因重力作用吸人肺内，并易于进入右肺，右肺患细菌性肺炎的机会比左肺多。右上叶支气管从右支气管分出时呈锐角向上，而右下叶支气管从右支气管分出时呈钝角向下即较垂直，故右下叶比右上叶就容易吸人受感染的物质而引起肺炎。炎症累及膈胸膜外周时可出现上腹痛。
(5)需鉴别的疾病 干酪样肺炎、其他病原体所致肺炎、急性肺脓肿、肺癌和急腹症等。 (6)肺炎球菌肺炎的并发症 ①严重败血症或毒血症患者可并发感染性休克；②心肌炎；③胸膜炎；④脓胸。
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