发布时间 : 星期二 文章二级医院医疗知情同意告知书汇编更新完毕开始阅读2fa4190b16fc700abb68fcad
**人民医院
胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，需要在 麻醉下行胸腔闭式引流术以排除胸腔积气、积液，促使肺复张。
手术潜在风险：
在我明确表示接受闭式引流术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1．我理解闭式引流术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；2）心血管并发症，如手术过程中或术后可发生心、脑血管意外、心律失常、心跳呼吸骤停等；3）胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压、休克等；4）胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；5）术中损伤肋间血管、肺，导致术后气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，严重者需行手术（胸腔镜或开胸手术）处理；6）术中发现胸腔紧密粘连，致引流管无法臵入；7）臵管位臵不佳，引流不畅，需二次调整或重新臵管；8）所留臵的胸腔引流管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9）术后复张性肺水肿，严重时危及生命；10）术后引流管有持续大量液体引出，或持续漏气，肺复张不满意，需长期带管；11）术中损伤或臵管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；12）术后胸腔感染、脓胸，或原有感染加重；13）术后切口感染、脂肪液化，切口愈合不良或延迟愈合；14）臵管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解如果我术后体位不当或不遵医嘱，可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白胸腔闭式引流术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。
我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。
我并未得到胸腔闭式引流术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
最后本人明确表示： 本次胸腔闭式引流术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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**人民医院
皮肤肿物切除/组织活检术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您可能患有 ，需要在 麻醉下进行手术切除/组织活检术以彻底清除病灶、明确病理类型，确定临床诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险：
在我明确表示接受皮肤肿物切除/组织活检术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解皮肤肿物切除/组织活检术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）可能出现局部出血； 2）可能出现局部感染；
3）可能出现局部创口愈合不良； 4）可能出现局部神经损伤； 5）可能出现活检不成功； 6）可能局部瘢痕形成； 7）可能疾病复发；
8）可能为明确诊断，有些患者需要多次进行活检术； 9）可能出现麻药过敏或麻醉意外。
2、我理解术后如果我不遵医嘱，可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白皮肤肿物切除/组织活检术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到皮肤肿物切除/组织活检术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次皮肤肿物切除/组织活检术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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**人民医院
肠镜检查知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
本人因病到**人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查。医生告知我：由于肠镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一种有创检查；医师还告诉我该检查的必要性、操作方法、并发症和风险；一旦发生意外和并发症，医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同。医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受肠镜检查的决定。
肠镜检查潜在风险：
1．我理解肠镜检查技术有一定的创伤性和危险性，在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：
（1）肠道出血 （2）肠穿孔
（3）各种严重心律失常 （4）急性心肌梗死 （5）脑血管病 （6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 （8）原有肠梗阻加重 （9）所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能性会增加，或者在肠镜检查中或检查后出现相关的病情加重，如心、脑血管意外甚至死亡。
患者知情、决定选择：
我明白肠镜检查操作方法及可能发生的风险和医生的对策，我理解并发症是医学上难以避免的。
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。 我并未得到此次肠镜检查百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白检查结束后应按照肠镜检查注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 此次肠镜检查。
患者或授权委托家属签名 签名日期 年 月 日 授权委托家属与患者关系 住址 联系电话 告知医师签名 签名日期 年 月 日
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**人民医院
膀胱镜检查知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
本人因病到**人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必要进行膀胱镜检查。医生告知我：由于膀胱镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一种有创检查；医师还告诉我该检查的必要性、操作方法、并发症和风险；一旦发生意外和并发症，医生会采取积极地应对措施。医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受膀胱镜检查的决定。
膀胱镜检查潜在风险：
1、我理解膀胱镜检查技术有一定的创伤性和危险性，在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：
1）术中可能出血；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道、膀胱、输尿管口、血管、神经，甚至肠管等；3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括行组织活检等；4）因尿道狭窄导致膀胱镜无法臵入；5）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；6）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官（心、肺、肝、肾）功能衰竭、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；7）术后可能会出现感染，包括泌尿系统感染、呼吸系统感染、伤口局部感染等；8）术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；9）术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；膀胱损伤导致漏尿、尿外渗；出现尿频等下尿路刺激症状等；10）活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；11）因肿瘤位臵特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区造成漏诊。
2．我理解术后如果我不遵医嘱，可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白膀胱镜检查操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。 我并未得到此次膀胱镜检查百分之百成功的许诺。
一旦发生并发症或医疗意外，我授权医师按医学常规处臵，我按规定缴纳费用。 我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白检查结束后应按照膀胱镜检查注意事项注意。
最后本人明确表示： 此次膀胱镜检查。
患者或授权委托家属签名 签名日期 年 月 日 授权委托家属与患者关系 住址 联系电话
告知医师签名 签名日期 年 月 日
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