发布时间 : 星期二 文章二级医院医疗知情同意告知书汇编更新完毕开始阅读2fa4190b16fc700abb68fcad
**人民医院
劝阻住院患者外出知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心接受治疗，由于身体或疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响。住院期间外出可以出现以下风险：
1．患者在住院期间外出，患者的病情可能加重或者出现病情恶化，为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡。
2．患者住院是因为患有某种疾病，患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降，外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害。
3．患者在住院期间外出，如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，会造成严重后果。
4. 患者在住院期间外出，通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失。 5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间不要外出，请自觉遵守医院的规定，配合医护人员营造一个舒心的治疗环境。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果。我如果坚持外出，我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
患者或授权委托人签名 签名日期： 年 月 日
医护人员签名 签名日期： 年 月 日
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**人民医院住院患者外出请假条
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：
**人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果。但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不良后果与**人民医院无关。
患者姓名 科别 床号 住院号
外出事由： 外出时间： 年 月 日 时 分； 外出去向： 联系电话： 预计回院时间： 年 月 日 时 分。 患者或授权委托人签名
签名日期： 年 月 日
**人民医院住院患者外出请假条
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：
**人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果。但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不良后果与**人民医院无关。
患者姓名 科别 床号 住院号
外出事由： 外出时间： 年 月 日 时 分； 外出去向： 联系电话： 预计回院时间： 年 月 日 时 分。 患者或授权委托人签名
签名日期： 年 月 日
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**人民医院
限制病人活动知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
由于您罹患 住**人民医院。根据疾病治疗的需要，在住院过程中，需要限制活动，绝对卧床休息。为了您的疾病早日康复，希望您卧床期间，保持稳定的情绪及良好的心态，积极配合医护人员，这样会预防病情加重，防止不可预测的意外。
我已明白我所患疾病需要卧床休息。倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。
患者或授权委托人签名： 年 月 日
告知医师签名： 年 月 日
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**人民医院
拒绝或放弃医学检查知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的医学检查，并建议患者接受适当的医疗措施。但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查。拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：
1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用。 5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查。
我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。
患者或授权委托人签名 签名日期 年 月 日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题。
告知医师签名 签名日期 年 月 日
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