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二、病因
妇产科护理学
1.分娩损伤 分娩过程中软产道及其周围盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或断裂。产后过早从事重体力劳动，也会影响盆底组织张力的恢复。 2.支持子宫组织疏松薄弱
（1）绝经后雌激素水平的降低，使盆底组织萎缩退化而薄弱。 （2）营养不良导致的子宫支持组织薄弱。 （3）盆底组织先天发育不良。
（4）多产妇、多次分娩影响盆腔支持组织的恢复。
3.腹腔内压力增加 长期慢性咳嗽、长期站立工作、长期重负荷体力劳动、久蹲、便秘、腹水或盆腹腔巨大肿瘤，均会诱发子宫脱垂。
三、临床表现
1.症状 轻度病人一般无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度病人主诉有外阴“肿物”脱出，行动不便，轻者卧床后 “肿物消失”，重者“肿物”一直存在，不可还纳。中度以上病人有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，久站或劳累后明显，卧床休息后可缓解。重度病人常伴有直肠、膀胱膨出，出现排便、排尿困难。暴露在外的宫颈由于长期受到摩擦，组织增厚、角化、出现溃疡、分泌物增多或因感染导致脓性分泌物。
子宫脱垂很少影响月经，也不影响受孕、妊娠、分娩，但子宫脱垂不可还纳者，可因子宫颈水肿而宫颈扩张困难导致难产。
2.体征 子宫脱垂的分度，以病人平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，分为Ⅲ度： Ⅰ度：子宫颈下垂距处女膜＜4cm，但未脱出阴道口外。 轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘。 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。 Ⅱ度：子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。 重型：部分宫体脱出阴道口。
Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。
四、治疗原则
加强盆底肌肉和筋膜张力，促进盆底功能恢复，积极治疗使腹压增高的咳嗽、便秘等慢性疾病。 1.非手术治疗 包括使用子宫托及盆底肌肉（肛提肌）锻炼。另外应改善全身情况。
（1）子宫托：适用于不同程度的子宫脱垂，因体弱以及其他疾病不能耐受手术者。目前以环形和喇叭花形子宫托最为常用。使用后每3个月复查一次。
（2）盆底肌肉（肛提肌）锻炼：适用于轻度子宫脱垂者。可配合服用中药补中益气汤同时进行。 （3）改善全身情况：治疗使腹压增高的慢性疾病；绝经者在妇科内分泌医生指导下适量补充雌激素；注意劳逸结合。
2.手术治疗 适用于保守治疗无效、子宫脱垂Ⅱ度、Ⅲ度、合并直肠阴道膨出者。 手术方式根据病人年龄、生育要求及全身健康情况选择。方法有： （1）加强盆筋膜支持的手术；
（2）经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术； （3）阴道封闭术。
五、护理措施
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1.心理护理 护士应亲切地对待病人、理解病人；讲解疾病知识和预后，协助病人早日康复。 2.日常护理指导病人：
（1）及早就医，及时将脱出物回纳，避免过久的摩擦。病情重，不能回纳者需卧床休息，减少下地活动次数、时间。
（2）保持外阴部的清洁、干燥，每日使用流动的清水进行外阴冲洗，禁止使用酸性或碱性等刺激性药液。若出现溃疡需遵医嘱于冲洗后涂抹溃疡油；有感染时，需遵医嘱使用抗生素。
（3）冲洗后嘱病人更换干净的棉制紧内裤，或用清洁的卫生带、丁字带，它们可有效地支托下垂的子宫，避免或减少摩擦。
（4）使用纸垫时需选择吸水性、透气性均佳的用品。
（5）进食高蛋白、高维生素的饮食，促进溃疡面愈合，增加机体抵抗力。
3.子宫托的使用 使用子宫托的病人需注意：选择合适的型号、详细学会放置的方法、保持子宫托及阴道的清洁。另外，子宫托应每天早上放入阴道，睡前取出消毒后备用。上托后，分别于第1、3、6个月时到医院检查1次，以后每3～4个月到医院检查1次。 4.手术前护理 同妇科外阴道手术护理。
5.术后注意事项 子宫脱垂术后存在复发的可能，因此病人术后仍需注意休息。
不能从事重体力劳动、举重物、长时间站立、行走，预防咳嗽及便秘等使腹压增加的活动及慢性病。术后要坚持做肛提肌的锻炼，使松弛的盆底组织逐渐恢复张力并起到进一步的预防作用。术后一般休息3个月，出院后1、3个月时进行复查。 6.预防措施
（1）实行计划生育，避免多孕、多胎。 （2）医护人员提高助产技术。
（3）进行产后体操锻炼，帮助机体恢复。
（4）产后避免重体力劳动，以免影响盆底支持组织的恢复。
（5）盆底肌肉组织的锻炼：每日做收缩肛门的运动，用力收缩放松盆底肌肉2～3次，每次10～15分钟。
（6）积极治疗使腹压增加的慢性疾病，如咳嗽、便秘等。 （7）避免长时间的站立、行走、久蹲。
（8）更年期及绝经期的妇女在妇科内分泌医生的指导下使用激素替代疗法，并定期复查。 （9）注意饮食结构，保证营养物质及粗纤维的摄入，防止便秘。 （10）注意体育锻炼，提高身体素质。
第五节 尿 瘘
本节考点： （1）概述 （2）病因 （3）临床表现 （4）辅助检查 （5）治疗要点 （6）护理措施 一、概述
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尿瘘是指泌尿生殖瘘，是指人体泌尿道与生殖道之间形成的异常通道。病人无法自主排尿，表现为尿液自阴道外流。根据发生的部位，尿瘘分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。以膀胱阴道瘘最多见。 二、病因
泌尿生殖瘘的病因很多，以产伤和妇科手术损伤为主，其他原因引起者罕见。 1.产伤 产伤引起尿瘘占90%以上。 2.妇科手术损伤 妇科手术所致尿瘘发生。
3.其他 膀胱结核、生殖器放射治疗后、晚期生殖道或膀胱癌肿、宫旁注射硬化剂治疗子宫脱垂不当、长期放置子宫托、膀胱结石以及先天性输尿管口异位畸形等，均能导致尿瘘，但并不多见。
三、临床表现
1.漏尿 尿液自阴道不断流出而无自主排尿。漏尿出现时间与尿瘘形成的原因有关，分娩时压迫及手术时组织剥离过度所致坏死型漏尿，多在产后及手术后3～7天开始漏尿。手术损伤者术后立即开始漏尿。漏尿的表现形式还因瘘孔部位不同而异，如膀胱阴道瘘通常不能控制排尿，尿液均由阴道流出；尿道阴道瘘仅在膀胱充盈时才漏尿；一侧性输尿管阴道瘘因健侧尿液仍可进入膀胱，在漏尿的同时仍有自主排尿；膀胱内瘘孔极小或瘘道曲折迂回者在取某种体位时可能暂时不漏尿，但改变体位后出现漏尿。
2.外阴皮炎 由于尿液长期刺激，外阴部甚至大腿内侧常出现皮炎，外阴不适、瘙痒；范围较大，继发感染后，病人感外阴灼痛，行动不便。
3.尿路感染 可引起尿道逆行感染，病人有尿频、尿急、尿痛等。
4.闭经或月经稀发 有的病人出现长期闭经或月经减少，原因尚不清楚，可能与精神创伤有关。
四、辅助检查
1.亚甲蓝试验 目的在于鉴别病人为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨别位置不明的极小瘘孔。
2.靛胭脂试验 亚甲蓝试验瘘孔流出清亮液的病人，静脉推注靛胭脂5ml，10分钟内见到瘘孔流出蓝色尿液，确诊为输尿管阴道瘘。
3.膀胱镜检查 了解膀胱内情况，有无炎症、结石，特别是瘘孔的位置及数目。必要时进行双侧输尿管插管。
4.排泄性尿路造影 可了解双侧肾功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘、结核性尿瘘和先天性输尿管异位。
五、治疗原则
根据病因采取手术治疗为主，少数病人保守治疗。手术时间的选择应根据病情，器械损伤所致的新鲜清洁瘘孔一经发现应立即手术修补。坏死型尿瘘或伴感染的应等3～6个月，待炎症消除、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。
六、护理措施
1.心理护理 讲解有关疾病的知识及手术前后的注意事项，让病人了解手术方法及效果，增进其治疗疾病的信心，使其主动配合治疗及护理。
2.适当体位 对有些妇科手术后所致的小瘘孔，给予保留尿管，并根据瘘孔的位置采用正确的体位，使小瘘孔自行愈合。一般采用使瘘孔高于尿液液面的位置。
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3.保证液体入量 由于有漏尿的症状，病人往往不愿意喝水，造成尿液呈酸性，这样漏出的尿液对皮肤刺激更大。因此，应嘱咐病人多饮水，一般每天入量不要少于3000ml，必要时按医嘱静脉输液，以保证液体入量，达到稀释尿液、自动冲洗膀胱的目的，减少漏出的尿液对病人皮肤的刺激。
4.做好术前准备 除按一般外阴阴道手术前准备外，协助病人每天用低浓度的消毒液坐浴，常用的有1：5000的高锰酸钾和0.02%的碘伏液等。外阴局部有湿疹的病人，可在坐浴后进行红外线照射治疗，然后涂氧化锌软膏。使局部干燥，病人舒适。按医嘱使用抗生素治疗。老年妇女和闭经者遵医嘱术前一周开始服用雌激素，或阴道局部应用含雌激素的软膏。以促进术后阴道上皮生长，有利于伤口愈合。
5.术后护理 术后病人的护理是手术成功的关键。除一般护理外，应根据病人瘘孔的位置选择体位，如膀胱阴道瘘中如瘘孔在膀胱后底部者，应取俯卧位；瘘孔在侧面者应健侧卧位，使瘘孔居于高位，减少尿液对修补伤口处的浸泡。保留尿管者，应注意防止尿管脱落，勿打折、堵塞，保持其通畅，避免膀胱过度充盈影响伤口愈合。一般情况尿管要保留10～14天，拔管后协助病人每1～2小时排尿一次，以后可慢慢延长排尿时间，但应避免膀胱过度膨胀。术后要加强盆底肌肉的锻炼，同时积极预防咳嗽、便秘等使腹压增加的因素及避免增加腹压的动作。 6.健康教育
（1）病人出院后应按医嘱服用药物，告知病人服药的方法及注意事项。 （2）出院3个月内禁止性生活及重体力劳动。 （3）如出现咳嗽、便秘等应积极治疗。
（4）保证营养物质的摄入，进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂的饮食，注意粗细粮的搭配。 （5）如再次出现漏尿要及时到医院就诊。
（6）保持外阴清洁干燥，每日清洗外阴，勤更换内裤。
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