发布时间 : 星期五 文章老年人健康管理记录表更新完毕开始阅读1bac6cdf14791711cd791782
云南省老年人中医药健康管理服务记录表
姓名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 编号：□□□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/2身高（m）] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 没有 (根本不/ 从来没有) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (BMI＜24) 1 1 1 1 很少 (有一点/ 偶尔) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (24≤BMI＜25) 2 2 2 2 有时 (有些/少数时间) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (25≤BMI＜26) 3 3 3 3 经常 (相当/多数时间) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 （26≤BMI＜28） 4 4 4 4 总是 (非常/每天) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 (BMI≥28) 5 5 5 5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？ (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 一年＜2次 1 1 1 从来没有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 一年感冒2-4次 2 2 3 一年感冒5-6次 3 3 5 4 几乎每月都感一年8次以上 冒 4 4 5 5 5 每次遇到上述原因都过敏 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2 3 4 一年1、2次 一年3、4次 一年5、6次 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 体质 类型 体质 辨识 气虚质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 阳虚质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 阴虚质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 痰湿质 1 （腹围<80cm，相当于2.4尺 1 1 1 1 1 湿热质 2 (腹围80-85cm，2.4-2.55尺 2 2 2 2 2 血瘀质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 3 4 5 (腹围(腹围(腹围>105cm，86-90cm，91-105cm，3.15尺 2.56-2.7尺 2.71-3.15尺 3 3 3 3 3 气郁质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 4 4 4 4 4 特禀质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 5 5 5 5 5 平和质 1．得分 2. 是 3. 基本是 1．得分 1．得分 2. 是 2. 是 3. 倾向是 3. 倾向是 最终体质辨识的结果 中医药保健指导内容 填表日期 从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面给予调理 体质为主的保健指导。 医生签名 年 月 日
表2 体质判定标准表
体质类型及对应条目 气虚质（2）（3）（4）（14） 阳虚质（11）（12）（13）（29） 阴虚质（10）（21）（26）（31） 痰湿质（9）（16）（28）（32） 湿热质（23）（25）（27）（30） 血瘀质（19）（22）（24）（33） 气郁质（5）（6）（7）（8） 特禀质（15）（17）（18）（20） 条件 各条目得分相加之和≥11分 判定结果 是 各条目得分相加之和为9～10分 各条目得分相加之和≤8分 各条目得分相加之和≥17分，同时其他8种体质得分均≤8分 倾向是 否 是 平和质（1）（2）（4）（5）（13） （其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1） 各条目得分相加之和≥17分，同时其他8种体质得分均≤10分 不满足上述条件者 基本是 否 2.注意事项 （1）信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。
（2）表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划 “√”。如出现规律性选项等情况，需要核实。
（3）体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其他8种体质得分均≤10分。当每种体质得分相加均≤8分，出现无法判断体质类型等情况，则需2周后重新填写。
（4）编号的编排方法：前四位用单位简称的头字母进行编排（可增加或减少位数）“-”号后面的按本医疗机构所管理的人号数从“00001”号依次往后排。
（5）健康指导方法，根据体质辨识的不同结果给予相对应的指导内容，医师在做具体指导的同时给管理对象一份纸质的健康处方（每种体质的健康指导内容）。
（6）此表结合健康档案及原来的老年人健康管理服务记录表使用，今后如果制作新的健康档时可将此表内容纳入一并制作。
用16A的纸
糖尿病随访表200份、高血压随访表500份、心电图报告纸400份、老年人健康管理中医体质表200份