发布时间 : 星期五 文章修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）更新完毕开始阅读0d830baef524ccbff12184a6
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颌牙略过长；
14 13 12 23 24 27位置尚正常，未向缺隙侧明显倾斜，14 13 12 23 24 27与对颌牙正常覆牙合覆盖，牙龈略红肿，未见明显牙石
27叩痛（—），松动度Ⅰ度，牙龈轻度退缩，无明显牙周袋，X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变；
12叩痛（—），松动度Ⅰ度，牙龈轻度退缩，无明显牙周袋，X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变；
14 13 23 24叩痛（—），无松动
前牙正常覆牙合覆盖，上腭未见明显隆突； 17 16 15 11 21 22 25 26对应的下颌牙略过长，部分牙尖高陡
下颌牙未见明显松动，牙龈略红肿，下颌舌侧牙石少量；（若下颌牙列缺损病例还需记录口底深度）
诊断（Imp）：上（颌）牙列缺损
治疗设计：
上局修复
建议定期牙周洁治
处：今日向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字）。患者理解同意并作出选择 后开始修复，设计上颌铸造支架式可摘义齿，画设计图，牙体预备。取印模，灌模型，取牙合记录，嘱注意事项，约日戴牙。 老师/学生 2.2 复诊病历
复诊：今日戴牙，上次治疗后无不适
查：上局能基本就位、稳定、义齿能基本贴合、固位紧（可）、咬合稍高，基牙及口腔情况同上次检查。
处：戴上局，缓冲就位（或直接顺利就位），义齿贴合佳，稳定性好，固位力合适，调牙合。磨光，戴走，嘱注意事项，若有不适，随诊（或约日复诊。）老师/学生
3.牙列缺失修复病历模板
3.1 初诊病历
主诉：要求修复全口缺失牙或上下颌缺失牙10年，
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要求再次修复
现病史：上颌全部牙先后缺失3月至10年。几年前曾在外院进行（多）次修复，多因又有余牙缺失，旧义齿松动而重新修复。3月前拔除口内最后几科余牙，现要求重新修复。患者自觉无不适症状。（若长期未行总义齿修复着，注明是否用牙床进食，有否下颌前伸习惯）。
既往史家族史全身情况无特殊（高龄或脑血管病后配合差时要注明）
检查：17-27,47-37缺失，剩余牙槽脊无明显吸收（丰满），上下颌未见明显隆突、骨突及骨刺，粘膜无红肿，弹性尚可，未见松软牙槽脊； 上下颌间垂直距离足够，上下颌弓对应基本正常关系，舌体大小基本正常；颞下颌关节未查及明显异常。
诊断（Imp）：上下（颌）牙列缺失： 治疗设计:全口义齿修复
处:今向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字），患者理解同意并作出选择后开始修复。设计上下颌总义齿，取印模，灌模型，
取牙合记录，嘱注意事项，约日试牙。 老师/学生 3.2复诊病历
复诊：今日戴总义齿，上次治疗后无不适 查：口腔粘膜病及牙槽嵴同上次检查
处：试牙，暂基托就位稳定，固位尚可；正中关系正确，垂直距离满意，牙合面关系正确，前后牙丰满度适中，中线位置基本正确，前后牙排牙位置合适，压人工牙切端及颌面无明显翘动；患者对牙齿外形，美观及丰满度满意，约日复诊戴牙。 老师/学生 3.3复诊病历
复诊：今日戴总义齿，上次治疗后无不适 查：口腔黏膜及牙槽嵴同上次检查
处：戴牙，基托就位稳定，上颌固位尚可；正中关系正确，垂直距离满意，牙合平面正确，前后牙丰满度适中，中线位置基本正确，前后牙排牙位置合适，压人工牙切端及牙合面无明显翘动，患者对牙齿外形，美观及丰满度满意，基托边缘（某区域）略长，缓冲，组织面压痛定位糊定位
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缓冲，调牙合，磨光，戴走，嘱注意事项，约日复诊。 老师/学生 3.4复诊病历
复诊：戴牙后一周自诉左下颌内侧疼痛
查：34 35舌侧隆突黏膜发红，1mm×2mm溃疡，余无异常
处：组织面压痛定位糊定位缓冲，调牙合，磨光，戴走，嘱注意事项，不适随诊。 老师/学生
文件三、常用术语及补充说明（部分取材于北医
材料，部分取材于网络）
初诊病历首页、现病史、诊断不能漏写 复诊病历要求有主诉，检查和处置： 各项要分开书写，不要合并； 字迹不要潦草
一、修复科主诉建议书写方法： 1.牙体缺损
（1）右上后牙缺损1年余，要求修复 （2）右侧上下后牙缺损1年余，要求修复 （3）要求修复右上后牙缺损 2牙列缺损
（1）右上后牙缺失1年余 （2）上下部分牙缺失1年余 （3）要求修复右上后牙缺失 3.牙列缺失
（1）上下牙全部拔除1年余 （2）要求制作全口假牙 4.牙齿美容
（1）上前牙变色1年余，要求牙齿美容 5.磨牙症
（1）夜磨牙8年，伴牙齿、面部肌肉酸痛2个月 6.颌面缺损
（1）上颌骨部分切除1年余 7.口腔检查设计 （1）要求进行口腔检查 （2）要求进行口腔治疗设计 8. 复合类型
（1）右上后牙缺失1年，左上后牙缺损6个月 9.复查
（1）右上后牙固定桥修复1年余，冷热痛、自发痛1月余
（2）上颌局部义齿修复1年余，义齿容易脱落2月余
附：关于对主诉的要求
国家卫生部、中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中有关主诉的定义是：促进患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 10、主诉的基本要求
下面参考国内医学文献中大多数专家公认的意见，从主诉的内容和语言描述两个方面简要说明主诉应该达到的基本要求。
1、内容方面（1）能说明本次就真的主要原因或目的；（2）能高度概括患者的主要病情，体现病情的主要特征，并与主要诊断相关联。
2、语言表达方面（1）准确，简明（一般不超过20个字，用1-2句话概括）；（2）对于有症状或体征并因相应症状或体征而就诊的患者，不以诊断或辅助检查结果为作主诉内容，无症状或体征者例外。
3、主诉：是指促使患者就诊的主要症状或体征、持续的时间，以患者的语言，简明扼要的记录，涉及到时间的数字用阿拉伯数字记录，从前磨牙，
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即4、5开始算为后牙） 二、现病史
1. 现病史：记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和治疗情况，与本病有鉴别意义的表现，涉及到时间，用中文汉字书写。（禁专业术语）
例如：（1）.左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔出，现已影响吃饭，要求修复。（2）.患者上颌牙齿已松动数年，三个月前已逐步拔出，现要求修复。
2. 不写专业性术语、不写牙位、不写磨牙前磨牙之类的；
3. 可以写前牙、后牙 4. 附：现病史的要求
应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确 三、既往史
1.否认全身及系统病史/未及/无特殊 2.曾有牙痛史否认其他重大疾病史。 3有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史 4既往史：指患者以往的健康情况及曾患病特别注意有无系统病史，损伤史，手术史，急慢性传染病史，药物不良反应及过敏史和重要药物使用使的描述。 四、查体
1. 26 有高密度影像/阻射像 2.叩（-）、松（-）封物存 3.x线示牙周膜间隙轻度增宽 4.牙根轻度暴露 五、诊断
肯氏第x类第x亚类牙列缺损。 六、处置：
1.转牙体牙髓科行根管治疗、再治疗后择期修复。 2.拔除xx牙后，x个月复诊，择期修复。 3.去封物，取棉捻，试桩核，牙体预备，（xx）取模，经介绍治疗方案患者采用（xx）材料修复（此
处宜在初诊病历写出，后复诊时直接写诊疗步骤）。 五、常用术语
Rx = prescription 处方 Rx:请取 Recipe请取：
处方药的英文缩写是Rx，它由r和x二个字母组成，r是receptor的第1个字母，表示给患者（接受者）之意，x表示处方的内容。最早是写在一个医学处方前面，是个占星术的一个符号，用来避邪。后来演变成一个大写的R，R的结尾交叉，是拉丁文recipe的缩写，Recipe的意思是拿、取的意思，是让药房的药剂师按照处方中开的药拿药的意思。
PE：physical examination Imp: impression
家族史：家族曾有类似患者的疾病，应记录在本栏 一些举例：
主诉：左上后牙咬物疼痛4日
现病史：患者数日前觉左上后牙咬物疼痛，敲击痛，未服药，近日疼痛加重，该侧有一后牙曾在我院行根管治疗后桩核冠修复，曾在我院治疗后行全冠修复，今来我院就诊。 1 铸造全冠
主诉: 要求全冠保护。
现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。
查: 47 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(—), 叩(—), 龈(—), 牙周袋(—), X线示根尖未见病变。
印象: 47 牙体缺损。
处: 拟铸造全冠修复47 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查: 47 全冠预备体, 叩(—), 龈 (—), 松(—)。 处: 今日戴47 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好,
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近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒,水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。
现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。
查:21残根, 根面位于龈上/龈下2mm, 叩(—), 松(—), 龈(—), 无瘘管, X线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收。 印象:21牙体缺损。
处: 拟桩核加烤瓷冠修复21。今日21根面、根管预备,直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查:21根, 叩(—), 龈(—), 松(—)。
处理: 今日试21桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消毒, 水门汀粘固。21烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。
处: 今日试21基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。
处: 今日试21烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。 3 局部义齿
主诉: 要求修复缺失牙。
现病史: 上、下多个牙齿缺失, 数年前曾活动修复过,现又有牙齿脱落, 要求重新修复。
查:17 16 25 26 45 44 36 37缺失, 牙槽嵴平整, 未见明显骨尖、骨突, 颌间距离较小,27稍下垂, 基牙15 24 35 43 46 无明显龋坏及松动, 前牙Ⅱ°深覆牙合, 深覆盖。
印象: 上下牙列缺损。
处: 拟上、下铸造局部义齿修复缺失牙。今日备牙合支托窝及隙卡沟, 取印模, 灌模型, 确定牙合位关系, 约日戴牙。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 口腔情况如前。
处: 今日戴牙, 缓冲, 支托、卡环就位, 调牙合, 磨光, 戴走, 嘱注意事项。 4 总义齿
主诉: 要求修复缺失牙。
现病史: 全口牙齿拔除5年, 曾戴用全口总义齿, 观义齿磨损明显, 咀嚼无力, 要求重新修复。 查:17-27,47-37 缺失, 牙槽嵴平整, 上、下牙槽嵴欠丰满, 无明显骨尖、骨突; 上颌牙槽嵴低平, 无明显骨尖、骨突; 上颌弓小于下颌弓; 颌间距离偏大, 唾液量可。患者面部呈苍老面容, 下颌张闭口时无明显习惯性前伸动作, 颞颌关节无明显弹响, 疼痛。
印象: 上、下牙列缺失。
处: 拟全口义齿修复缺失牙。今日取二次印模, 灌模型, 辅自凝暂基托, 确定正中关系及垂直距离, 试排牙。
复诊: 上次治疗无不适主诉, 检查同前。
处: 今日试排牙, 正中关系正确, 丰满度病人满意, 调整个别前牙位置, 约日戴牙。 复诊: 同前。
处: 今日戴牙, 调牙合, 缓冲, 检查正中关系及垂直距离正常, 自然, 病人表情自然, 丰满度正常, 病人满意, 抛光，戴走, 嘱注意事项。
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