发布时间 : 星期一 文章胃镜操作更新完毕开始阅读0cdd04577375a417876f8f63
七十五、我们这里检查前都做心电图，有很多心电图是有问题的，如窦性心动过缓（50次/分以下）或伴不齐、3度房室传导阻滞都是常有的。还是先检查心电图为好。 七十六、初学內境者注意一下几点:
1 胃镜在咽部进境时不要使用气水阀,避免吹气水时刺激咽部,引起恶心,呕吐. 2 动作轻柔,减轻不适反应.
3 自左右梨状窝进境较容易,自右侧梨状窝进境时稍顺时针旋境身,再逆时针旋境身很容易进境入食道.自左侧梨状窝进境时稍逆时针旋境身,再顺时针旋境身很容易进境入食道. 4进入食道后,可以先行吸引液体,可以方便观察. 5 U型翻转境身时大转子下压到底,同时进境,翻转较易. 6 进入十二指肠降部时,动作应连贯. 7 胃镜检查前,同患者交谈,避免患者紧张. 七十七、 我是内镜新手,但谈谈我的一点体会:
胃镜:以前我是盲插过咽喉的,但有时过咽喉不是很顺利,现在是看着显示器过咽喉,我认为,当看到会咽后,中间是会咽而进气管,一定不能从中间进,要从左右进食管,可以把手柄向左轻转,并打大纽. 肠镜:其实肠镜我做的时候,开始是在乙状结肠比较难过,但你只要耐心应该没有问题,因为在乙状结肠时,镜子还很长,大小纽也很活,有很大的改变方向的空间,但到了肝区,就不行了,因为那时候你的镜子快没有了,并且大小纽也快大完了,你没有很大改变方向的空间了,所以要么你退镜解攀,要么开始的时候你的镜子的大小纽不要打得太满了.
还有一个超声内镜的病例,对我很有启示:在昨天下午,有一个据门齿30cm有一个隆起性病变的患者,内镜超声开始时在低频显示其下方有一个无回声区,我开始以为就是一个囊肿或是血管瘤,但不知道起源于那一层,所以我就换到高频,发现在我镜头右侧有一个低回声区,到此时我才看到在低频下看到的不是病灶,而是壁外的血管,变换镜子方向后才显示原病灶,本人作超声内镜只有一年,体会是,在超声内镜时,你一定要多超超,变换方向和频率. 注意食管病变，进镜不要太快，退镜不要太急，尤其要小心食管入口病变，判断的标准是你能否常发现颈段胃粘膜异位的病例。
对于食管癌的探头超声检查
七十八、几天在胃镜室遇到一个病人,做完检查后,发现左侧面颊处一个气肿,余无不适,请高手指教发生的原因。
七十九、我见好多胃肠镜医师在做胃镜是不是注意进镜的方向和角度,而是把镜头放在病人的咽部让病人吞咽,经常做完胃镜后病人的会厌部被捅破,出血,甚至血肿形成.我想每一个操作胃镜的工作人员都应该多次的给自己做一下胃镜,而且应该仔细的体会自己做胃镜的过程,(我自己做过6次,有三次是专门为体验胃镜的滋味而做的,有三次是胃部有些部舒服)感觉每次的胃镜体会都不一样,试想那么长的一个胃镜谁能会咽下去啊,况且舌头压着,是不能进行吞咽动作的,所以做胃镜时让病人进行吞咽动作完全是一句愚蠢的废话,只要注意角度和手法会很轻松的将镜子送入食道和胃,我认为初学者更应该注意这样的小问题,才不至于出现问题.其实只要胃镜操作好了是极少有并发症的,出现并发症的也多是操作不当造成的.说出来请大家指正啊. 八十、内镜老手也要注意：
最容易漏诊的地方——胃底体交界处、食管上段
新手可能会出操作上的问题，而老手往往由于操作熟练，加之工作压力大，比如我们院几呼每天上午五十例胃镜，出现漏诊问题。
过去书上总是让我们认真看胃角，其实胃角虽然疾病多发，但一般不会漏诊，而胃体上部和食管上部却最容易漏诊，一些溃疡性病变常常位于黏液湖内，内镜检查时应当抽出胃液观察。对于胃
粗大皱襞者，一定要行进一步检查。
八十一、上学的时候没怎么学过胃镜，毕业之后到了一家企业附属的三甲医院上班，这里带教风气很差，胃镜是我在业余时间泡在胃镜室学的，基本上是自己摸索。目前还不熟练，但在过咽部这一块好象一些老大夫都不如我过得好。我的窍门是：
1、一定要保持视野清晰，无论过舌面，过会厌时，这样到了咽部，只要视野一变红就稍稍用力，往往成功进入食管同时患者反应还不重， 2 有一点粘膜损伤致出血是正常的.
3 做之常要给病解释清楚,告之配合要领,取得患者理解,清除紧张. 4 活检第一块要选准位置. 5 尽量要病人做无痛检查.
6、做胃肠镜就是要胆大心细,不论发生什么情况自已不能慌. 7、不盲目进镜,避免穿孔.
八十二、丁香园主任你的进镜一说我不赞同. 我曾做过一例80岁高位食管CA病人,肿块距门齿只18CM,你能见红就进吗?
没有一个放之四海皆正确的方法。相这么特殊的病例就更难说了。你何不说一说你在这种病人的情况下是如何操作的呢？得我第一次作胃镜时比较紧张，但开始后才平静下来。主任在一旁观看。 八十三、昨天交代了患者家属，签了字。
患者情况：患者体检时发现胃小弯处有一肿物，边界模糊，胃进一步诊治来我院治疗。 晨起血糖（空腹）：6.1-7.3。血压：123/80mmHg。心率：76次/分，呼吸：21次/分。X光片示胃小弯处有一1.5*2.0左右大小肿物。
从口进入到食管中段还算顺利，在往下不知怎的下布动了。这时患者紧张，造成靠近贲门部食道括约肌紧张？还是有肿物或其它的病变?这时镜头较为模糊，我反而冷静了，嘱咐患者深吸气，经过几翻劝导，患者按照我得话做了。这时好多了，但还是下不去，但胸透并未发现贲门部有任何东西？主任说：有可能是患者食道部位有肿物，但有时钡餐检查时部在此停留，未显影。于是按照主任的，后退，取出换了镜头，用辅助管加镜头保护，到达位置后去掉保护，果然有，取出送病检。再向前，我开始旋转，动作轻柔，寻找可以突破的位置。总算进去了，看到肿物，要取得的时候确发现没了？？？原来是随着胃壁的蠕动肿物忽隐忽现。我沿着胃壁进，靠近了，一下，取到了，取出送病检。
作内窥镜检查真是不易，要多总结，多学习。对待患者要耐心，要有高度的责任感。作个医生不易，作个好医生更不容易。________________________________________
八十四、记住不要舍不得退镜，因为此时退镜是为了更好的进镜。”我非常同意liuliuh 的观点，这可是宝贵的经验啦！另外滑镜时大家要特别小心，最好同时打点气。尽量避免穿孔。 八十五、前一段时间,有一病人因纳差 腹胀 恶心 呕吐 查胃镜,过程中发现胃内较多储留液,吸出部分胃液,胃内未见明显病灶,以为幽门梗阻?进镜发现幽门开放可,进镜顺利,十二指肠球 降无明显异常,退回胃内完全抽完胃液,见胃腔似有狭小 胃蠕动差,胃黏膜稍增粗 ,有僵硬感 ,为保险起见取了病检,结果证实是胃腺癌(弥漫侵润型).教训:有胃液储留,梗阻表现的,镜下未见幽门及其下梗阻,要考滤胃动力障碍引起,其中就有\皮革胃\致病的,一定要小心,谨慎.抽完胃液后仔细观察,拿不准时取病理,切记. 谈谈本人胃镜操作的一些体会:
1:询问病史,我最关心的就是有没有呕血或黑便,顺便问一下有没有吃东西(曾遇到一患者诉未吃饭,但进镜后发现食物,速退镜,再问吃了2包子,晕!!)
2:摆体位,告之进咽部会难过,不能摆头,拉镜子,口水自然流出,不能咽下去,以减少对气管的刺激. 3:进咽部,选择左右梨状隐窝进镜,一侧不行,退出换另一侧,不可强进,一般位置对了不嘱吞咽亦可进入.曾弄破不少.
4:进食道最好保持视野清楚,否则遇到憩室就容易出问题拉,曾遇到一下段憩室,其开口比正常食
道还阔,而正常通道则更向憩室.
5:进入喷们要冲气,但自觉不宜过多,否则进镜后感觉镜子短拉,能够看到胃脊,右旋到胃窦就可以拉.我习惯出来看胃底(不知是否可取).
6:幽门,遇到松弛者很容易到球部,紧闭者曾试过对其充气,有效者进入,可有一些胃腔内已气很多,但就是不见开门,只好再吸气,减少刺激等开放.有时急噪拉就盲进,感觉黏膜由红变淡或黄时就进镜,风险大了些,还望大家能给一些建议. 7:由于水平有限,没能常规到降部,将继续努力.
以上只是本人的实际工作写照,其中定有很多不足,还望大家不吝给予赐教,以便本人更好的提高内镜操作水平,也望我的不足和所走的弯路对后来者有所帮助. ________________________________________
八十六、某日活检，胃窦小弯，夹完后血流如注啊，估计血管破了，血压3分钟降到60/40，电凝住后送病房，冷汗一身～～，做了成千上万次活检，一次出事就要命。
八十七、我是一名消化内科新人,从事内镜工作2年,曾经遇到过几次险情,现在想来还有点后怕. 一位本院熟人带来的上腹部不适伴恶心3天,先由外科医生看的要求胃镜检查,没有多问,顺利结束检查,发现全胃广泛黏膜出血后收住院,入院后才仔细询问病史怀疑心脏问题,心电图及心肌酶谱确诊为急性心肌梗塞,好在没有死在检查台上,后转心内科治疗.
另一位年轻女性,上腹痛一周入院,第二天胃镜检查发现球部溃疡,很深,当时还想多看看底部,但当时一位老主任叫立刻退镜,急诊腹透见膈下气体,转外科手术治疗.
以上两例患者没有引起严重的后果,但现在想来心里还是后怕,总结起来主要还是没有按照操作 规程来,检查前没有仔细询问病史的.希望大家能从中吸取教训,减少失误!!
八十八、我也谈一点：93年开始学胃镜操作，要求胃镜镜身保持不变，只是到了降部是大螺旋下压，小螺旋右旋配合镜身顺时针旋转90度，由于是在小医院工作，一直这样做了十余年，没有长进，近两年换到三甲医院工作，才知道以前学的是方法属于北方派手法，现在学的是南方手法，强调通过左手摆动转动镜身，进入口腔、咽部时，镜身逆时针转动90度，大螺旋轻度下压，使胃镜前端适应解剖方向，沿着咽后壁下行，到达喉上方左侧楔结节时，边顺时针转动镜身，边境进，进入食道后（镜身转正），到达贲门时，再次逆时针转动镜身90度，边大气，边压大螺旋，这样充分暴露贲门，和解剖的Hiss角一致，看到胃底，若胃液较多，镜头放入胃液中，俩个按钮一起用（冲气、吸引，泡沫多时先冲水后注气、吸引），使胃底暴露，一方面可以看清方向，另一方面，为倒镜观察暴露视野，此时再次恢复镜身，逐渐到达胃窦，进入幽门后，镜身顺时针转动镜身90度，边进镜，边压大螺旋，看到粘膜滑动，逐渐恢复镜身，看到降部。边退镜，边转动镜身，可以充分暴露降部，退到球部，倒镜看到胃角，边退镜，边逆时针90度，看到贲门后，逐渐转动镜身到顺时针90度，再次看贲门，进镜伸直弯曲部。刚刚体会到，各位见笑。 八十九、提供一个失败的胃镜下息肉切除的病例。前两天刚做的，胃窦部亚蒂息肉，约2×2.5cm大小，超声内镜提示局限于黏膜层的息肉。由于息肉较大，蒂不太明显，想增加保险度，给予肾上腺素黏膜下注射，可事与愿违，注射后息肉隆起反而不明显，高频圈套器无法完整套住息肉，反复尝试，仍无法成功，只好切除部分息肉，待复查时再进行第二次切除。教训：对于局限于黏膜层的息肉，如果判断能安全切除，可以不用黏膜下注射，避免弄巧成拙，增加息肉摘除的困难性。各位战友有没有同样的感受？
________________________________________ 九十、针对溃疡病灶取病理时应尽可能避开溃疡中心，因为 1、如果你取的是溃疡中心则结果很可能只是“坏死组织”而已。
2、溃疡中心容易导致血管裸露，取病理时如果伤及血管，特别是动脉，有可能导致大出血。 九十一、天谈了一点南方派的手法操作，我再谈谈上述操作的优点和操作体会，看看各位有没有同感。
1、对于胃镜操作来说，可以节省操作时间。 2、为单人操作肠镜做准备，因为手法基本一致。
3、边打水，边吸引的“双管齐下”的方法，是超声内镜检查时的必须措施（必须吸清气泡，才能够得到清晰的超声图像），将此方法应用胃镜操作，特别是胃粘膜黏附较多泡沫的病人，可以得到清晰的视野，防止遗漏病灶。
4、倒镜看胃底、贲门时，常常需要注气，以前我是连续注气，碰到贲门松弛的病人，往往还没有看清楚，病人就将气体嗝出，增加病人痛苦，延长操作时间，现在使用间歇注气，让胃有个适应过程，病人反应明显减小。
5、到达降部时，向外拉镜子，镜头对准肠腔，此时镜身变直，镜头自然向降部前进，此方法是ERCP操作中的要点。
以上是一点体会，希望同道赐教。
九十二、我发现胃镜做的时间越长会发现需要注意的地方越多。某日一患者来查胃镜，进境顺利只胃窦周围可见斑片状充血，余无异常，出境时因食道内储留液泡沫较多，因关系比较熟，遂将其吸干净，边退镜边观察，在食道中段三点处发现一类圆形偏暗红色的隆起，大小约0.6×0.8 cm，质软，弹性可（进境时未见，后经超声内镜检查为平滑肌瘤）。
为减轻患者的反应，以前在食道部退镜时均较快，从这次后总结教训，不管在哪个部位，都应仔细观察对患者负责。若储留液较多，不论在胃还是食道，都应在进境时抽吸干净，便于出境时观察，也不至于遗漏病灶，打印出来的图片也较清晰美观。此外，胃腔内注气不宜太多，有反应较明显的患者，气越多打嗝越多，这样有可能造成食道和胃粘膜被镜头擦伤出血的现象。 九十三、胃镜检查进镜方法操作要领
1．前视型 左手握住操纵部，右手扶持镜身距头部30CM处,,稍向上转动距柄使镜头端成弧形弯曲,将镜前端通过口垫沿舌面送入口腔。操纵镜角方向，使镜前端与患者身体平行，沿咽后壁轻轻推进。可看到会厌、声带及食管入口。对准食管口，松开角度控制钮，轻轻推进，送入食管，开始观察。胃镜通过齿状线，即进入胃的贲门部。适当注气后可见胃体大弯侧的纵行屈曲的皱壁及粘液池。继续注气体使胃腔扩张，沿大弯皱襞方向循腔向前推进。若遇瀑布胃，注入气后仍不能找到胃腔时则需变换体位，必要时采取俯卧位。胃镜进入45~50cm刻度处时，轻轻调节上下角度钮，即可看到拱门形的胃角，圆弧向上。继续前进，镜前端到60cm左右时，镜角稍向上即可看到胃角的正面像，如一根横梁，两端宽中间窄，将胃分为两腔，上方为胃体，下方为胃窦。此时如将镜角再向上弯并继续推进，则可看到窦小弯及角切迹的窦侧，此时角切迹呈月牙形，并可看到镜身，即所谓丁形反转。将镜稍后拉，镜角稍向下则可遥望幽门为一圆洞，此时可观察胃窦部。在胃窦部纵行皱襞已消失，蠕动明显。充分观察胃窦以后，使幽门保持在视野正中，继续前进即可进入十二指肠球。胃镜进入十二指肠球时，可见位于视野右下方的十二指肠上角，呈半月形，此面为下壁，在相对侧是十二指肠球上壁，视野左下为前壁，右上为后壁。若要进入十二指肠降部，须右旋镜身90°~180°，并将镜角向上弯，轻轻进镜，即可看到环形皱襞，即十二指肠降部。将镜后退，胃镜拉直，前端会继续向前滑动一定距离。前视镜对降部的十二指肠乳头观察不够满意，侧视镜则可满意地观察乳头及其开口。退出至球部，仔细观察球部各壁之后，再边退镜边观察。退至体上部，应观察胃底、贲门。前视型胃镜观察胃底贲门，需用U形返转才能使观察满意。U型返转是将胃镜送入胃体中部，在看到胃腔转向后壁侧时，将内镜角度向上旋，并将镜身顺时针旋转90°~180°，边观察后壁粘膜，边将胃镜向前推进，内镜则向贲门侧前进，直到可以看到贲门及从贲门进入胃内的镜向，此时插入管已成U形，故称U型返转。U型返转时，所见物像与常规位置相比，前后颠倒。
胃内有四个重要的定位标记：胃体大弯皱襞、角切迹、幽门及十二指肠上角。胃镜插入及观察方法见图2-8-24所示。
2．侧视型 侧视镜顶端为圆形，较易通过咽部，但在食管内为盲区，在食管下端活动镜角