发布时间 : 星期一 文章胃镜操作更新完毕开始阅读0cdd04577375a417876f8f63
5 做过治疗后一定注意观察病情,有情况及时联系外科会诊,会诊不及时也会是医疗差错啊,这年月当医生,特别是做治疗的医生,真是如履薄冰。
三十五、诸位，大家在作食道静脉曲张，特别是重度曲张的病人时，反不反转看胃底？每回我总是提心吊胆，生怕出血？
三十六、本人学习胃镜一年有余，从无知到目前熟练的水平，有很多经验教训。
1 做镜时，一定要胆大心细，对自己充满信心，寻腔进镜。曾经遇到一更年期女性，一开始对你不信任，刚做镜时不熟练，进咽部时倒镜，那女子歇斯底里，以为穿孔，吓死自己了。 2 经常碰到一些小溃疡病变，活捡后不是癌，3个月后再次查活捡是印戒细胞癌，因此应该多活捡，加强随访，以防漏诊。 三十七、说说我的一点经验吧。
当初学习胃镜后不久，刚刚能独立操作，遇到一个病人，一周前在当地县医院做过胃镜检查，未发现异常，我在检查前简单问了一下病史，患者主诉胸骨后（位置比较偏上）不适，经过检查发现食管上端有一处病变，取病理活检诊断为食管癌。
其实这个病变并不难发现，我想很可能是他们县医院的医生在操作前没有简单询问病史，并且在检查完胃十二指肠后，没有仔细观察食管（尤其是上段食管），就把胃镜迅速拔了出来，结果就导致漏诊了。所以，我现在对病人检查前一般都简单询问几句病史，并且退镜时也特别注意边退边看。因为在进镜时食管上端往往充气不足，扩张不充分而影响观察，退镜时再不注意就有可能漏掉一些问题。
三十八、关于消化道重复畸形
楼上提到的十二指肠重复畸形是消化道重复症的一种，是由于胚胎发育阶段空化不全所致，或由于胚胎期消化道的憩室样外袋发展而成，是一种附着于消化道一侧的、具有和消化道某一部分相同特征的、呈圆球形或管状结构的先天性畸形，临床少见，该病变可见于消化道的任何部分，回肠最多（50%），其次为空肠、盲肠、食管，胃、十二指肠及结肠很少发生，十二指肠重复畸形多见肠外囊肿型，呈球形或椭圆形位于肠管旁系膜内，多与邻近肠壁紧密结合有共同壁层，也可位于肠壁粘膜下层和肌层，囊肿表面光滑，有浆膜覆盖，由于粘膜分泌大量液体使腔内压力增加，囊肿胀大，可有腹痛、呕吐、便秘等梗阻症状；估计楼上占有遇到的可能就是这种类型，当囊内压力过高，囊壁很薄时，粘膜活检可能会诱发张力极高的囊肿壁破溃与肠道相同，但无论怎样，手术治疗都是首选。这种畸形的另一种病理类型为管型和双肠腔型：即在肠系膜内与正常肠管平行另有一管状肠管，从数厘米到50厘米不等，一般两端均与消化道相同，有时只有一端相同，类似于憩室。
三十九、偷偷学胃肠镜2月余（这里内镜室主任根本不把我们这些消化内镜外的研究生当人看），体会颇多。
1，多看多听多干活，特别多跟着是那些爱讲的内镜医生。多干杂活，拿镜洗镜收拾创面，活检，打报告等等，能干的都干，在这同时熟悉镜子的结构及使用，也搞好了内镜室主任外其他人的关系。有了以上基础，一旦有一天能让你碰镜子，做几个就可以驾驭它了。找主任眼皮下的“盲区”，她看不到的时候赶紧学，用心学（因为不知道哪一天主任就把我们赶走了）。本人才学不久已经非常熟练，别人惊讶之余，哪知道我做了多少工作啊！
2，胃镜相对比较简单，最初做有四个难点，一是咽喉二是胃底打转三是幽门四是进降部，最初几个，咽喉不必保露清楚，因为你也不大好保露清楚，本人经验就是镜子贴咽后壁趁病人恶心就可顺利进入，但做多了还是最好保露清楚，我一般从左侧梨状窝上进入；胃底打转问题，我是这样解决的，在进贲门时一定要打气使贲门自然张开，这样视野就能看到胃内了，轻轻进入后大小钮轻轻下压即能看到大弯侧的腔了，看到腔后镜身内旋，大钮下压，小钮上打，即到胃窦；幽门
开的办法用吸引.注气.镜身靠近，就可开了；降部大钮下压小钮上打内旋镜身进境即到了。过了这几关，还有问题嘛？
3，肠镜的原则少注气，多吸气，多拉直，多换体位，先多退镜培养找腔感觉，开始做觉得有几个难点，一是拐大于90度的弯，这种要缓慢进境，随退随吸随找腔；二是助手学会压肚子，把镜身打的圈缩小，一般在左下腹打圈，所以一般向左下腹压肚子即可。还有一点开始进境镜身最好是内旋一点好进境，肠子也易拉直。
以上拙见。遗憾的事本人毕业前已经没有机会动手了，那个“更年期”主任已经勒令我们不能碰镜子，呵呵，不过本人已经学会了。
________________________________________
四十、内镜进镜原则循腔而入一定不能马虎,前不久就有一位大师级人物在进食管的时候卤莽进镜,导致镜子在梨状窝硬是搞出一个血肿来,教训啊! ________________________________________
四十一、其实盲插镜端插入梨状窝会有些手感的，比如 阻力加大， 嘱患者做吞咽动作镜身有相应后退的感觉等。操作时只要轻柔些多问、多想些会有效的减少意外的发生的。
四十二、刚做胃镜时,找不着胃腔.拼命打气,检查完不吸气,病人腹胀难忍,腹透不排除穿孔.内外科会诊,下胃管抽气后缓解.紧张!现在退到贲门时吸完气.悲剧不能重演.
在胃镜取活检的时候,如果活检位置是在胃窦部,送活检钳的速度可以比较快,因为就算出钳的时候撞到胃壁,由于肌层较厚,也不会有太大的问题.但如果活检位置是在十二指肠,那么刚开始送钳可以快一些,但到快出钳的时候一定要慢,因为肠壁很薄,容易穿孔.我就曾经在咬一个十二指肠球部后壁的息肉时,由于没有注意以上问题被上级医生批评过.+ 四十三、关于常规胃镜检查过程，谈一些本人的体会：
胃镜检查要求操作者做到动作轻柔、观察仔细、判断准确。要让自己满意，临床医师满意，病人满意，需要注意以下问题：
1. 适应症可以非常广泛，甚至体检；禁忌症是相对的，关键要掌握检查时机。胃镜检查的禁忌症主要包括：(1)疑为胃肠穿孔；(2)危重病人生命体征不稳定；(3)严重心肺功能不全、心律失常、哮喘发作；(4)强酸强碱等造成的腐蚀性食管炎早期；(5)精神失常病人不能配合检查者。禁忌症是相对的，如不能配合的病人可以采用无痛麻醉方法让检查顺利进行。
2. 术前准备人人知道，但有两点往往是初学者忽视的：(1)胃镜检查前了解患者的病史，弄清本次检查的目的是非常重要的，对减少漏诊、正确判断有重要的意义。(2)术前告知病人操作过程，获得患者的配合是顺利完成操作的前提。尽管只是一分钟、两句话的事，但与操作本身同样重要。当然采用麻醉＋去泡＋润滑联合作用的胶浆更能提高患者的依从性、操作的顺利以及观察的清晰度。
3. 术后并发症并不可怕，问题是我们需要去关心病人，及时处理病人的问题。简单的一句话可能让病人检查的不适与痛苦全消，简单的一句注意事项的关照同样可能避免一次并发症的发生或者并发症能达到及时妥善处理。
四十四、胃镜检查是一门操作技术，也是一门艺术，让你回味无穷...... 。 四十五、 急诊胃镜检查
急诊胃镜检查已成为一项诊断与处理的常规措施，使绝大多数病人得到及时的诊断和更恰当的治疗，尤其是急性上消化道出血，更作为首选的诊断措施。
1. 急诊胃镜检查指征：(1)主要用于上消化道出血，要求生命体征平稳，可同时行内镜治疗；(2) 可用于内镜发现食管及胃内异物，并取出异物；(3) 急腹症病人要求排除胃肠穿孔后才能实施。 2. 上消化道出血急诊胃镜检查的注意事项：(1) 生命体征稳定；(2)术前准备充分：静脉通路、给氧、吸引系统；(3) 慎用麻醉胃镜检查，尤其对大量出血胃内残留、老年病人血压不稳定情况；(4) 急诊胃镜的观察：食管、胃底、胃角、胃窦、十二指肠球部、降部，依据常见原因消化道出
血与少见原因消化道出血寻找与判定出血的来源与病因；(5) 发现出血病灶的处理：对食管胃底静脉曲张破裂出血病人可采用内镜下套扎或者硬化剂注射治疗，活动性出血优选硬化剂注射；对非静脉曲张出血的处理，可以采用硬化剂或者稀释的肾上腺素盐水注射、金属铗、氩气刀、热探头等多种方法处理。可根据病灶的情况以及医师掌握的程度、中心拥有的条件联合应用。 3. 上消化道异物取出：胃镜检查前首先应该根据X线摄片结果判定异物的种类、位置、大小，术前做好充分的准备，尤其是配件的选择，更需要根据检查中发现的情况更换。取出异物的原则是异物对食管、咽部的损伤最小。如果异物无法取出，应尽量将异物推送到胃腔内。 4、开展急诊胃镜检查，要有足够的思想准备，战胜自己，你就能成功！ 四十六、好何开展无痛(麻醉)胃镜检查
内镜检查要求医师最大限度地减轻病人痛苦与紧张状态，无痛胃镜便为临床医师进行胃镜检查提供了最好的病人配合状态，尤其对各种内镜下治疗的开展更有积极意义。
1. 无痛胃镜检查的要求：(1)全身情况能耐受麻醉；(2)胃腔内残留物少或无。与常规胃镜进行的咽喉局部麻醉相比，无痛胃镜检查增加了麻醉风险。因此让麻醉风险降到最低是开展这一项目的关键。
2. 常用方法：1％propofol(异丙酚)。
3. 检查步骤：(1) 病史询问；(2) 知情同意；(3) 建立静脉通路：盐水或糖水；(4) 持续鼻导管给氧；3-5L/Min；(5) 心电监护：心率、氧饱和度； 胃镜准备与常规胃镜检查相同，但更强调双路吸引器，除接内镜系统外，随时准备吸出病人口腔咽部残留物。
4. 麻醉诱导过程：(1)初次剂量：1mg/Kg，缓慢注射；单纯胃镜检查一次诱导即可维持4－5分钟，完成检查。(2) 检查时间较长时可根据病人反应，逐渐给药10-20mg/次；(3)视心率情况使用阿托品(提高心率，减少腺体分泌)；(4) 初次给药前可给予少量利多卡因减少注射部位疼痛。 5. 内镜操作：(1)护士配合：注意病人呼吸以及呕吐物；(2) 医师操作：动作轻柔，进入口腔先吸引分泌物,直视下插入咽部进食管,吸出腔内残留液体,先检查，后活检；(3) 检查中随时注意氧饱和度、心率变化以及病人情况。
6. 术后处理：(1)轻压下额取出咬口(注意不能强行取出)；(2)注意侧卧位，保持呼吸道通畅；(3)术后留观1-2小时；(4)术后家属陪同(随访24小时),不能从事驾车、登高等危险活动；(5)视病情进行临床处理。
7. 无痛麻醉胃镜开展的注意事项：(1) 病人选择：心肺功能状态、咽部条件(肥胖有睡眠呼吸暂停综合症病人慎用)、胃腔条件(急诊出血病人、疑为幽门梗阻大量食物残留病人慎用)；(2) 配备抢救设施和监护人员。
无痛胃镜检查的诀窍可都藏在上面的7项中，你做了，才能真正体会到......
四十七、今天做胃镜遇到一位驼背的残疾病人，常规进镜后，见食管正常，进贲门后见胃体向左方向，就向左向下进镜延大弯进胃窦部，进十二指肠降段后，出来最后翻胃底一切顺利，我动作也很轻柔，但我把镜子放回胃窦想活检时向下打大钮，找腔怎么也找不到，只好把镜子退回食管贲门部再次进入胃窦活检，但病人却有少量咖啡色液体吐出来，我很纳闷那里出来的，可能是退镜活检时贲门粘膜受了损伤，但我动作很轻柔呀，还是在向左进镜时损伤贲门了，病人的胃是有点翻转的，哪位高人见过同样的病例，请指点迷津。 旋转是重要的内镜操作手法 四十八、看不清就退镜安全
四十九、学习内镜过程中的一些体会：
1.进咽喉时稍压大螺旋，约在13cm处稍顶起一些，当然尽量看清楚解剖结构，但是不能纯粹为了看清楚而耽误时间，这样增加了患者的痛苦。
2.进境可以稍快，但是退镜时要仔细看清楚，尤其是食管，以免漏诊。
3.初学者易在进贲门后找不到腔，应稍打气，稍压大螺旋，同时操作部稍向左转，就比较容易看
得到胃腔，看到底体交界处稍压大螺旋越过，顺着胃皱襞粘膜的方向进境。
4.进幽门时应看准位置，如幽门紧闭不开，可以镜身抵住幽门口稍打气，待幽门开时进镜。 5.十二指肠各壁要看清楚，不要在不易暴露处漏掉病变。进降部时，越过十二指肠球角后压大螺旋，向右转镜身，进镜。以上三个动作要协调，同步。
6.胃角的两个面都要看到，不然很容易漏诊。旋转拉胃底时也要寻腔。不要盲拉，还有要注意不要拉进食管，大概在50cm左右可以比较清楚的看得到胃底。 7.退镜至胃底贲门交界时要尽量把气抽掉，患者会感觉舒服一些。
五十、 希望和大家多交流，提高内镜水平，减轻患者痛苦。谈胃镜检查中的问题与对策： 胃镜检查尽管简单，但即使操作多年的“熟练工”也有尴尬的时候，尤其是检查进行时。以下列举一些：
1．检查中出现活动性出血：
a)食管静脉曲张破裂出血：包括检查前出血或者检查中因为恶心出血，如果你有条件或者能力，立即注射硬化剂，检查前与病人家属谈好最好，没有谈好马上让病人帮忙谈；如果你没有条件或者能力，立即停止检查，建立静脉通路，尽早应用生长抑素或者类似物，送入病房准备三腔管压迫-一般三腔管压迫只需要2-4小时即可。
b)胃内溃疡出血：经常是血痂脱落出血或者活检后喷血：立即采用注射治疗，可以在出血灶边缘不同部位注射硬化剂或者1:10000肾上腺素盐水，每点1-3ml，实在没有肾上腺素，单纯盐水也可注射起到一定压迫作用。另一办法是用活检钳夹一小棉花团送入胃内压迫止血。 2．检查中胃镜嵌顿在食管：
高位倒转时注意控制胃镜，避免胃镜因为病人恶心嵌入食管。出现时，期望在食管内拉直胃镜是不现实的，直接拉出口腔不但不可能，而且造成咽喉严重损伤。最好的办法是仍然将胃镜做最大限度倒转，轻轻将胃镜推入胃腔内。重要的是让病人保持安静配合状态，可以静脉注射654-2以减少食管痉挛，也可由另一人重新插入另一根胃镜直视下将嵌顿胃镜推入胃腔内。 3．无痛(麻醉)胃镜检查中发现胃腔内大量残留物：
胃腔内残留物是无痛胃镜检查最忌讳的，麻醉完成了，胃镜插入食管或者到达胃腔发现大量残留物，如果是完全液体，尽快通过胃镜吸引，并从食道或者最上段开始，然后完成检查。如果残留物含有较多食物残渣，估计不能吸干净，处理的办法有两种：一是立即退镜结束检查，退镜同时吸净食管腔内液体，病人取侧位，尽快在医师监护下让病人清醒；二是让麻醉师增加药物，使麻醉稍深，避免病人因刺激出现恶心，前提是不出现呼吸抑制，尽量吸净液体，并最大限度减少操作刺激，尽快完成观察。
4．急诊胃镜取异物无法取出：
异物有各种各样，每位操作者都能各显神通，但有时也有出不了食管上端的，强行拉出不仅不可能，还可能造成损伤，将异物从食管转移到胃腔。胃腔空间大，可以让你考虑重新调整取出异物的方法，病人也没有不适感觉。同时，实在拿不出，剖腹总比开胸手术简单吧，切记。 5．胃镜检查后病人主诉腹胀难忍怎么办？
首先检查腹部，判定是穿孔还是胃腔注气太多。如果是后者，特别是胃镜检查时间较长时，最简单的办法是胃镜重新插入胃腔吸气，插一根胃管也能达到同样效果。如果不是太胀，或者下腹胀、阵发短时间腹痛可让病人活动后排气，或者注射654-2。穿孔并不常见，除非本身有很深的十二指肠球部溃疡，确诊后立即手术治疗是上策。
五十一、看了大家的帖子，很有收获，我做胃镜也有两千多例了，谈一点自己的体会： 1. 对于不能配合很好的病人，可由助手在对则固定其头部位置和防止口垫脱落，因为曾经碰到过插镜时病人头部位置摆动和患者吐出口垫咬住镜身，还有患者在检查中突然自己拔镜。