发布时间 : 星期一 文章冠状动脉造影指南 - 图文更新完毕开始阅读0259f1223c1ec5da50e270cd
转,导管应该“弹”入左锁骨下动脉；第二步,如果没有阻力可在浅LAO位继续推送导管超过左乳内动脉的开口,顺钟向旋转导管使其尖端指向下,再将导管往回撤,在回撤的途中导管尖端便可落入左乳内动脉的开口。乳内动脉造影的步骤说起来容易但做起来难,至少有50%的患者进入左锁骨下动脉和进入左乳内动脉均不容易。其实进入左锁骨下动脉并不难,难的是推送导管超过左乳内动脉开口,在推送过程中导管常被卡在左锁骨下动脉的分支,用力推送有损伤左锁骨下动脉之虞。此时可插入Terumo导丝,将Terumo导丝一直送到腋动脉,然后顺导丝送入导管,抽出导丝,用肝素盐水冲洗,将注射器充满造影剂,边退边注射造影剂,一旦发现左乳内动脉的开口便注射造影剂。注射造影剂时要迅速移动床,紧跟左乳内动脉直到左乳内动脉与左前降支的吻合口,特别要注意吻合口,因为狭窄常发生在吻合口处。往左乳内动脉注射造影剂可引起胸部剧烈疼痛,这是正常现象,不必惊慌,疼痛常在10余秒钟内消失。如果用右Judkings导管找不到左乳内动脉可更换左乳内动脉导管,此导管的尖端呈90°角,正好钩住左乳内动脉。
乳内动脉，即胸廓内动脉，搭桥最常用的血管。乳内动脉interal thoracic artery发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧1－2厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。前者下行进入腹直肌鞘；后者在第7－9肋软骨后方斜向外下方，分支至心包下部和膈。在第一肋附近，从胸廓内动脉发出心包膈动脉，与膈神经伴行经肺根前方，在心包与纵隔胸膜之间下行至膈，沿途发出分支至心包和胸膜。胸廓内动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，前者向外侧走行并与肋间动脉终末支及其侧副支末端相吻合；后者分布于胸前壁浅结构。胸廓内动脉有两条静脉与之伴行，分支亦有同名静脉伴行。
胸廓内动脉发出心包膈动脉供血器官有：心包、纵隔胸膜、前纵隔内部分脏器如胸腺；胸廓内动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，供血器官有胸前壁包括胸骨、乳房；
胸廓内动脉发出腹壁上动脉供血器官有上腹壁；胸廓内动脉发出肌膈动脉供血器官有心包下部和膈肌。胸廓内动脉还可发出迷走支气管动脉及交通支向支气管供血；在特殊情况下胸廓内动脉的终末支如腹壁上动脉和肌膈动脉通过分支向肝脏供血。
(动脉的血官因随心脏搏动，所以叫动脉；静脉不随心脏搏动，所以叫静脉。 基本简介正常动脉动脉是由心室发出的血管。动脉在行径中不断分支，愈分愈细，小动脉最后移行为毛细血管。动脉管壁较厚，平滑肌较发达，弹力纤维较多，管腔断面呈圆形，具有舒缩性和一定的弹性，可随心脏的收缩、血压的高低而明显的搏动。动脉管壁的功能是，心室射血时，管壁扩张；心室舒张时，管壁回缩，促使血液继续向前流动)
冠脉造影的分析和诊断
冠脉的解剖和命名
冠脉分成左右冠脉两大系统,大致可以说左冠脉支配左室前侧壁,右冠脉支配左室的下后壁。左冠脉进一步可以分成左前降支和左回旋支,这两个大血管还分出一些小血管。右冠脉的大分支不多,但在远端分出后降支。
左主干(LM)左前降支(LAD)对角支(D)主要的穿隔支(SP)回旋支(LCX)钝缘支(OM)回旋支的后降支(PD)右冠脉(RCA)右冠脉后降支(PD)
投照角度的选择和不同投照角度的冠脉解剖影像
冠脉就象是一棵大树,有许多弯曲的分枝,行走方向各异,个体差异大,冠脉造影只是冠脉的投影,是个二维图像,离三维血管的解剖形态还有相当的距离。比如血管走向与X射线平行,图像上只是显示一个圆点,只有血管走向与X线呈90°角,才能显出血管的长度。还有,粥样硬化斑块有向心性的,也有偏心性的,偏心性狭窄在正位可能是明显狭窄,而在侧位狭窄可能很轻,甚至看不出来。这就需要通过各个不同角度的投照尤其是应用相互呈90°的投照,使医师能把多个二维的图像构想成三维的解剖概念。 左主干
左冠脉起源于左Valsalva窦,左主干向左并略向前下走行,故显示左主干的最好角度应是正后前位再加一些向脚的角度(5°-10°),但左主干的长度和走行有较大的变异,如左主干与脊柱重叠应向左或右旋转一点管球,也就是很浅的左前斜位或右前斜位(5°-10°)。 左前降支
左前降支行走在室间沟内,长短、粗细有较大的变异,有的左前降支很粗大,可以绕过心尖,支配下壁的心尖部分,也有的左前降支比第一对角支还细小,因此一旦发生心肌梗死,其硬死面积和症状有很大区别,临床上不乏见到广泛前壁心肌梗死伴下壁梗死,可能就是因为左前降支支配部分下壁所致。其主要分支按先后次序为第一对角支、穿隔支、第二对角支。显示左前降支系统的常用投照角度有45°LAO，用于显示中、远1/3段,但此角度左主干和前降支近1/3与X线平行,故显示不完全。45°LAO加30°向头角度可显示左主干,左前降支的近1/3的全长,并分开对角支。30°RAO加30°向头角度也是显示左前降支近1/3较好的投照角度,在大部分患者能把对角支和间隔支与前降支分开。但在某些患者,由于左前降支走行得较高,30° RAO加30°向头角度仍不能躲开对角支,这时30°RAO加15°向脚角度常能达到目的。有的医师还喜欢用左侧位投照,在这个角度对角支是向下走的,与左前降支完全分开。之所以采用如此多的投照角度,主要是冠脉有很大的变异,如果某个角度不能清楚暴露,则要选用另一角度。另外,冠脉狭窄不会在所有投照角度显示,有时一个角度显示不清楚在另一角度就可能完全暴露出来。 回旋支
左主干之后分出回旋支和左前降支,左前降支基本是左主干的连续,但回旋发出的角度几乎是90°,有的甚至大于90°。观察回旋支分出的角度对回旋支PTCA非常重要,小于90°导丝很容易进入回旋支,大于90°导丝很难进入。回旋支分出后走行在房室沟中,其分支有很大的变异,有的终于一或二支大的钝缘支,有的继续分出后降支,即所谓的“左优势型”。很多角度可以显示回旋支,但显示回旋支与左主干的交接处以及回旋支的近段,则以30°RAO加15°向脚角度最为有用；若要显示左回旋支的中远1/3,则以30°RAO较佳。 右冠状动脉
右冠脉起自右Valsalva窦,行走在右房室间沟,先发出圆锥支和窦房结支,然后发出一些小的右室支,有时在锐缘处发出一较大的锐缘支,走行在右室的前面,在某些患者这支血管甚至支配室间隔的心尖部分,是一重要血管。在心脏十字交叉前发出后降支,走行在室间沟内,发出穿隔支支配室间隔的基底部和后1/3部分。右冠脉的投照角度比较少,30°RAO显示右冠脉的中1/3和后降支较好。 冠脉造影常用的角度
A左冠脉LAO位,在这个位置,LM，LAD和D近端与X线平行,产生假性缩短,狭窄容易漏掉 B左冠脉LAO加向头角度减少假性缩短 C左冠脉RAO位,LAD，D和OM明显重叠
D左冠脉RAO加向脚角度,减少LCX近端的假性缩短和血管重叠 E左冠脉RAO加向头角度,减少重叠,主要显示LAD的近、中段 F右冠脉LAO位,加向头角度可以清楚地显示PD和RCA的左室支
G右冠脉RAO位,显示RCA的中段,将RCA、右室支和锐缘支分开,显示PD，但PD明显重叠,加向头或向脚可以减少重叠示近右冠脉的开口和近1/3段较好,如怀疑开口有病变,应将导管尽量撤到开口处,不要越过狭窄进入正常的右冠脉段内而遗漏开口狭窄的诊断,在注射造影剂时力量要大一点,使造影剂反流到主动脉内,显示出开口,这对准备在开口处置入支架是很重要的。45°LAO向头配合深呼吸则可清楚显示出右冠脉与后降支连接处,此处是冠脉狭窄的好发部位,如不加向头的角度则不易暴露出来。 冠脉病变
首先要强调,此处所提到的冠脉病变一词只是冠脉造影时所看到的影像学改变,根据影像学改变来推测病理改变,而不能代表某种病理改变。但一般来说,冠脉造影反映血管病变较非侵入性检查更直观,更准确。 狭窄
冠脉狭窄基本是一个冠脉造影的名词,是指有粥样硬化斑块突入的病变血管段直径与“正常”血管段直径的比值,如“正常”血管段的直径是3mm,病变血管段的直径是1mm,狭窄程度便是66%。狭窄的本意是用来代表病变的程度,但用狭窄的概念来代表冠脉病变是很粗糙的,首先所谓的正常血管并不一定没有粥样硬化病变,其次是如果粥样硬化很广泛累及到全程血管,则无狭窄可言。但由于目前还没有一种方法比冠脉造影更优越,因此冠脉造影仍然是目前最准确的诊断方法。
什么是有临床意义的冠脉狭窄?>50%的直径狭窄和>75%面积的狭窄通常认为可以引起在运动中的血流下降；>85%的直径狭窄可以引起休息时血流下降。如果在一条血管有数个程度相同的狭窄,对血流产生累加影响。如在LAD只有1个50%的狭窄应无临床意义,但如果有2个以上50%的的狭窄,其临床意义应与90%的狭窄相同。在一条血管有数个程度不同的狭窄,应以最重的狭窄为准。如果狭窄程度相同,长管状狭窄对血流的影响大于孤立的狭窄。一般而言,一个50%的长管状狭窄或2个50%的狭窄对血流的影响相当于一个孤立的70%的狭窄。 随着冠脉介入治疗的快速发展,仅仅靠肉眼估计冠脉的直径或狭窄程度是不够的。冠脉介入
治疗术者常需要非常准确地测量冠脉以置入合适的支架,或应用合适的球囊扩张病变。现在的数字血管造影机都有定量测量冠脉的程序。测量狭窄程度主要的方法有两种,一种是几何法,分别比较正常段和病变段的直径,这种方法需要计算机将冠脉的边缘描出。另一种是密度法,计算机只需比较正常段和病变段的X线密度,对冠脉边缘的清晰度要求不高。对冠脉介入治疗而言,最小冠脉内径可能比相对性的指标更有用,因为最小动脉内径对血流的影响比狭窄程度大。可以采用目测和计算机定量测定,目测很方便,只要比较动脉的粗细和已知的导管直径便可。如8F的指引导管的直径为2.67mm,稍大于指引导管的血管一般为3mm,稍小于指引导管的动脉为2.5mm,明显小于指引导管的为2mm。但目测毕竟比较粗糙,计算机测量较为准确。计算机测量的原理是以指引导管为已知直径,求出X线的放大系数,用放大系数校正血管测量值。 钙化
冠脉钙化可在X线透视下观察到,一般为沿血管行走的条状影,其亮度和大小反映了钙化的严重程度。观察钙化对判断病变的性质和部位很有帮助,如狭窄处有钙化说明病变比较硬,单纯扩张可能效果不好,可以选择旋磨加球囊扩张。如果左主干有钙化说明左主干有病变,在导管操作时要十分小心,避免损伤左主干。 溃疡
冠脉造影为壁的龛影。 瘤样扩张
冠脉瘤样扩张与狭窄一样也是动脉粥样硬化的结果,在冠脉造影为动脉扩张。 血栓 夹层
自发的冠脉夹层很少见,多为PTCA的并发症。 PTCA后冠脉夹层的分类 A型．局限性的线形透光区B型．与血管平行的条状显影C型．血管外的造影剂滞留D型．螺旋形的夹层E型．血管内的充盈缺损F型．完全闭塞。根据文献报告和笔者的经验,PTCA后的A,B型夹层预后较好,很少发生急性闭塞；CDE型夹层的预后较差,不仅术后心肌缺血事件较多而且残余狭窄重,回弹明显,以后再狭窄的发生率也较高。 冠脉畸形
冠脉畸形的概念包括冠脉起源和分布异常,冠脉的支数异常,冠状动静脉瘘,发生率在0.6-1.6%,多在冠脉造影时的偶然发现。如果在冠脉造影时发觉动脉缺失,应首先考虑冠脉畸形的可能,认识不到可误诊为某一支冠脉完全闭塞。冠脉畸形也可以合并心绞痛、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、晕厥和心肌梗死。
Yamanaka和Hobbs回顾了126595例冠脉造影,为迄今为止病例数最大的报告。冠脉畸形的发生率为1.3%,87%为冠脉起源和分布异常,余下的为冠状动静脉瘘。
冠脉畸形可以分为对心肌灌注没有影响、相对比较良性的畸形,和对心肌灌注有潜在影响,有一定的危险性的畸形。 可能影响灌注的冠脉畸形
这些冠脉畸形的临床意义多与冠脉的走行有关。左主干可起源于RCA，RCA可起源于左冠状窦。如果左主干走行在室间隔内,或在主动脉后绕行都不会造成临床问题。但如果左主干穿行于主动脉和肺动脉之间,则可能由于两大血管的挤压而导致心绞痛,急性心肌梗死、心律失常甚至猝死。
异位左冠脉与主动脉和肺动脉的关系
A左冠脉起自右冠脉,左主干穿行于主动脉和肺动脉之间B左主干走行在室间隔内C左主干在右室流出道前绕行D左主干在主动脉后绕行